Aceptada ya la anestesia a finales del siglo XIX por la inmensa mayoría del sector médico, el ejercicio de la cirugía se mantuvo ensombrecido por la persistencia de las infecciones postoperatorias y la falta de control sobre la hemostasia. Fueron los métodos antisépticos los que permitieron una evolución de la cirugía de una manera definitiva durante las siguientes dos décadas, así como el papel protagonizado por figuras como Salvador Cardenal en la difusión de dichos métodos (Riera, 1969).
Autor: González Cogollor, Sonia (Anestesióloga, H. Comarcal de Vinaròs).
Palabras clave: Lister, asepsia.
Una reducida labor de la cirugía nos la presentaba Cardenal en 1925, al evocar los comienzos de su labor quirúrgica, durante la década de los setenta (1), en un discurso ante los que fueran sus alumnos y ante los actuales miembros de la Academia catalana de Medicina y Cirugía (Cardenal, 1925). En esos años que recuerda Cardenal, la cirugía se limitaba a la práctica de amputaciones, extirpación de tumores superficiales, puesta a plano de fístulas y tallas perineales en los casos de litiasis vesicales, a tan sólo escasas dos décadas del siglo XX.
Estamos en las últimas décadas del siglo XIX, en los años de identificación de bacterias cuya evitación en el campo de la cirugía dará lugar a la “antisepsia” o “asepsia”, esto es, mediante el uso de productos antibacterianos en el primero, y evitación de gérmenes en el segundo, en base a la rigurosa limpieza del enfermo y del campo operatorio, del instrumental y de las manos del cirujano y de sus ayudantes, dando lugar a todo un ritual quirúrgico para evitarle todo contagio al paciente.
Fue trascendental en este tiempo, la renovación que impuso Joseph Lister (1827-1912) con con la antisepsia a partir de su trabajo On the antiseptic principle in the practic of surger aparecido en The Lancet en 1867 (2) y Ernst von Bergmann (1836-1907) con la asepsia (3). Lister elaboró todo un protocolo como cirujano a la hora de aplicar el antiséptico ácido fénico al 5 %, al igual que Bergmann con la ebullición y las secuencias de lavados. Según el profesor Franco (1992;1995), la llegada a España de los métodos antisépticos por 1880, supusieron un cambio profundo en la anestesia, parejo al que experimentó la cirugía. Favoreció el abordaje quirúrgico de las grandes cavidades orgánicas en especial del abdomen, con un cambio en la anestesia, donde la relajación muscular ahora se volvía primordial y donde pasaba a necesitarse una anestesia completa. Ya no eran suficientes, las anestesia en forma de borrachera para permitir la extirpación de un simple tumor externo.
Se van utilizando anestesias completas, mezclas anestésicas sobre los mejores anestésicos a utilizar, se selecciona personal que actúe como anestesiador como función exclusiva en el quirófano, etc. La gran mayoría de cirujanos españoles de finales del siglo XIX, al mismo tiempo que aceptaban las técnicas antisépticas de Lister, tuvieron que asimilar la anestesia para poder incorporar la cirugía abdominal a su práctica habitual. Pero como empezó a ser lógico sobrevinieron un número importante de muertes tras las operaciones lo que se atribuyó a muchas causas, a veces al cloroformo, por lo que en los últimos años del siglo XIX, los cirujanos españoles tuvieron la necesidad de cambiar de anestésico (Pombo 1894; Arpal 1899). Así Antonio Morales Pérez inventó la técnica de la termoeterización, que nunca llegó a convencer y que sólo fue utilizada por él (Morales, 1927). También serían numerosos los cirujanos que volvieron al éter, como Salvador Cardenal, Sebastián Recasens, Miguel A. Fargas, Fafael Forns y el farmacéutico Amalio Gimeno Cabañas.
NOTAS:
- En un discurso de contestación al de la recepción del Dr. D. Manuel Corachán García en la Real Academia de Medicina y Cirugía de Barcelona, donde permitió la entrada a sus antiguos estudiantes.
- Joseph Lister (Upton, Essex, 5 de abril de 1827- 10 de febrero de 1912). Cirujano inglés pionero en el uso del microscopio. Estudió en el University College de Londres. Inicialmente estudió botánica graduándose en 1847. Después estudió medicina. A la edad de 26 años fue admitido en el Royal College of Surgeons de Inglaterra. Se percató que la putrefacción de las heridas quirúrgicas causaban una alta mortalidad en los hospitales. Gracias al descubrimiento de los antisépticos en 1865, Lister contribuyó a reducir en gran medida el número de muertes por infecciones contraídas en quirófano. Publicó en marzo de 1867 en la revista The Lancet una artículo donde proponía lavar con fenol el instrumental y las manos de los cirujanos. El efecto fue espectacular. En 1869 inventó el pulverizador de gas carbónico. Otra de las contribuciones a la medicina fue la sutura de catgut realizada a base de serosa intestinal de gato que al ser proteico era digerida por el organismo y reabsorbida, su primero uso fue en su propia hermana en una mastectomía (Haeger, 1993:209-210).
- Ernst von Bergmann. Nació en Riga en 1836. Estudió Medicina en Dorpat, doctorándose en Berlín.. En 1866 fue cirujano en el ejército prusiano y en 1870 ayudan de R. Volkmann y de T. Billroth. Su obra quirúrgica fue diversa interesándose por el embolismo graso (1860), la cirugía de las articulaciones (1872-1878), la ligadura de la vena femoral (1882), el tratamiento quirúrgico de las enfermedades de las glándulas linfáticas (1881), la cura radical de la mastoides (1888) y la cirugía cerebral Die Chirurgische Behandlung von Hirnkrankheiten, Berlin (1888). Su trabajo sobre la acción anitséptica del sublimado corrosivo tuvo mucha influencia (1887) y estableció la secuencia de la limpieza operatoria del cirujano, la esterilización del instrumental por ebullición y otras medidas asépticas (Guerra, 2007:449).
La cirugía postlisteriana.
Salvador Cardenal:- Biografía.
Salvador Cardenal Fernández nació en Valencia el 1 de septiembre de 1852. Su padre fue ingeniero. Su infancia la pasó en Cataluña. Estudió medicina en la Facultad de medicina de la Universidad de Barcelona, dentro de la más genuina tradición quirúrgica catalana, donde se licenció en 1875. Durante la carrera ya apareció en él la inquietud y el compromiso y con otro estudiantes formó en 1874, “El Laboratorio”, especie de sociedad, con vistas a aprender medicina experimental. Cuatro años más tarde dicha sociedad se convertiría en la Academia y Laboratorio de Ciencias Médicas de Cataluña, fundada por él y por Juan Giné y Partagás, José de Letamendi y Bartolomé Robert, entre otros.
Durante los primeros años fue ayudante y colaborador de José de Letamendi (1828-1897), junto con el cual dio a conocer una original técnica para obtener la anestesia local.
Terminada la carrera, emprendió viaje a París visitando los servicios de cirugía de la capital francesa, donde tiene oportunidad de conocer a Pierre Broca, Athanase Leon Gosselin, Jules, Émile Pean y Louis D. Richet. También visitó Viena donde aprendió la técnicas de Theodor Billroth y en Berna la cirugía tiroidea con Emil Kocher. A su regreso a Madrid en 1877, defendió su tesis de doctorado De la osteomielitis en sus relaciones con la pioemia y la septicemia. Ese mismo año ganó por oposición la plaza de preparador anatómico de la Facultad de Barcelona que mantuvo hasta 1884. También obtuvo el de médico numerario de la Casa de Caridad de Barcelona. En 1879 fue designado director médico del recién estrenado Hospital de Nuestra Señora del Sagrado Corazón (4), de Barcelona, donde desarrolló toda vida profesional. Mantuvo también una clíncia privada conocida también como “Casa de Curación Quirúrgica del Dr. Cardenal”.
Viajó varias veces a Inglaterra donde pudo conocer de primera mano el tema de la infección quirúrgica y cómo prevenirla. Partidario decidido de la cirugía antiséptica, la implantó desde el primer, y la asepsia después, lo que se sustentó una gran reputación. En 1880 publicó Guía práctica para la cura de heridas y aplicaciones del método antiséptico, un pequeño manual de 191 páginas presentado en la Academia y Laboratorio de Ciencias Médicas de Cataluña. La segunda edición apareció ya con el título Manual práctico de cirugía antiséptica en 1887, y hubo una tercera en 1884-95. Fue en la Academia de Ciencias Médicas donde pronunció seis lecciones con la pretensión de popularizar el método que tantas vidas habian salvado. Según Danón (1996), parece que fue Giné y Partagás el que llevó a cabo las primeras aplicaciones documentadas del método antiséptico de Lister en Barcelona.
En cuanto a su clínica particular los éxitos conseguidos hicieron de ella un centro de referencia a pesar de no ser centro universitario. Por dicha clínica pasaron numerosos discípulos como Antonio Reventós Aviñó (1869-1919), Francisco Rusca Doménech (1868-1909), Sebastián Recasens Girol (1863-1933) y Enrique Ribas Ribas (1870-1935) entre otros. Las ideas sobre la asepsia acarrearon reformas en su clínica privada. Creada en 1888 se reformó y amplió al año siguiente y también en 1898. En la planta baja se mantuvo la sala de antisepsia para pequeñas intervenciones, primera intención, ginecología y visitas ambulatorias. En el primer piso, junto a las habitaciones, se situaba la sala de asepsia. Contaba ésta con una mesa de intervenciones de bronce niquelado diseñada por el propio Cardenal, una autoclave de Chamberland y una estufa de Poupinel entre otras cosas. También se impreganaba la atmósfera de todo el centro con vapor acuoso. Contaba además con un Laboratorio bacteriológico y micrográfico (Danón, 1996; Vázquez-Quevedo, 2003).
En cuanto a sus menciones y reconocimientos fue miembro de la Real Academia de Medicina y Cirugía de Barcelona (1901-1910), presidente de la Academia y Laboratorio de Ciencias Médicas de Cataluña (1893 a 1895), miembro honorario del Real Colegio de Cirujanos de Inglaterra, catedrático honorario de la Facultad de Medicina de Barcelona (1922) y miembro de número de la Casa provincial de Caridad y de la Real Academia de Medicina y Cirugía de Barcelona. Falleció en Barcelona el 24 de abril de 1927.
NOTAS:
- El Hospital Sagrado Corazón fue denominado en su época “cuna de la moderna cirugía española” fundado en 1879 por iniciativa de la burguesía catalana, recibiendo el nombre original de Hospital de Nuestra Señora del Sagrado Corazón de Jesús, aunque se le conocío rápidamente con el nombre de Sagrado Corazón. Fue concebido como centro de especialidades siendo el primer hospital de la ciudad de Barcelona de la época moderna. Cardenal desempeñó también el cargo de Director del Hospital del Sagrado Corazón de 1879 hasta 1927. Ocupó el puesto de Jefe de Servicio de Cirugía del hospital de Nuestra Señora de la Esperanza de Barcelona (Vázquez-Quevedo, 1994).
-Discurso sobre los anestésicos.
Su trabajo sobre la anestesia quirúrgica es escrito en 1873, un año después de la fundación de “El Laboratorio”, de la que fue principal promotor. Su discurso trata un tema eminentemente práctico como es el modo de suprimir el dolor en las operaciones de cirugía (Cardenal, 1873-75) Como comenta en el inicio, la labor de administrar los anestésicos es aplicada en muchas ocasiones por personal poco cualificado e incluso por los propios alumnos internos (Cardenal, 1873). En esta frase está la idea de Cardenal que llevará a lo largo de toda su carrera profesional de trabajar con la figura del anestesiador, con cometido propio independiente al del cirujano.
Cardenal divide el discurso en tres partes:
1. En la primera trata la anestesia general, sus mecanismo y órganos sobre los que actúa.
2. En la segunda estudia los agentes anestésicos, sus propiedades físico-químicas y farmacológicas.
3. En la tercera parte, se dedica especialmente al uso del cloroformo, a su método de administración, a los accidentes anestésicos, prevención y tratamiento.
En cuanto a la primera parte revisa las teoría para explicar el mecanismo de acción de la anestesia general. Expone las teorías de la asfixia- apoyadas por Amussat, Robin y Ozanam-, frente a la teoría de la actuación de la anestesia a través de la compresión del crebro producida por la tensión de los vapores del éter o del cloroforormo- compartida por figuras como Black y Pirogoff-. Cardenal se decanta más siguiendo al francés Perrin quien intentaba explicar el efecto de los anestésicos como resultado de una elección electiva sobre la célula nerviosa.
A continuación pasaba a describir los fenómenos fisiológicos en el curso de la anestesia divididos en tres periodos según Perrin y Lallemand: primer periodo, de exaltación; segundo, de sueño o quirúrgico; y tercero, de anestesia orgánica o de estupor, que era el que podía conducir al síncope o a la muerte del paciente.
En la segunda parte, Cardenal clasifica en tres grupos los anestésicos: los físicos, magnéticos y químicos.
Entre los físicos, menciona el frío, la compresión de los troncos nerviosos, la electricidad y la neurotomía o sección de una rama nerviosa sensitiva para obtener la insensibilidad de una zona que debe ser extirpada, procedimiento que según Cardenal no lo visto citar por ningún autor. En cuanto a los agentes magnéticos se refiere a los intentos de la corriente del magnetismo animal y del hipnotismo para paliar el dolor, aunque con poco éxito.
Con los anestésicos realizó cinco secciones:
1. El conjunto de los éteres con especial mención al éter sulfúrico con mención a sus propiedades como anestésico local y general. Da la explicación del efecto local del éter por su acción refrigerante y no por su acción farmacológica directa sobre las terminaciones nerviosas sensitivas. En cuanto a su uso como anestésico general, confiesa su falta de experiencia en esta modalidad (Cardenal, 1873:27).
2. En una segunda sección incluye los agentes como el oxígeno y el protóxido de nitrógeno. En cuanto al oxígeno lo cita puesto que lo cita su colega Narciso Carbó en su texto de Lecciones de Terepéutica, aunque lo rechaza por los accidentes sobrevenidos en el transcurso de la anestesia.
En cuanto al protóxido de nitrógeno debido a su rapidez apenas era utilizado en las operaciones. Por otra parte, según Carbó (1871) no creía que pudiera obtenerse con dicho agente una anestesia completa; el otro hecho era que en Francia los profesores Trousseua y Pidoux (1869), no dedicaban más que una líneas en su Tratado de Terapéutica y Materia Médica. Desde hacía pocos años había vuelto a despertar interés en las intervenciones dentarias, introducido en Barcelona por José Meifrén, lo que dio lugar a la elaboración de dos informes por parte de la Real Academia de Medicina y el Colegio de Farmacéuticos, publicados más tarde en forma de folleto (Meifrén, 1869).
3. En esta sección Cardenal menciona sucintamente los compuestos óxido de carbono, sesquicloruro de carbono, la bencina y el amileno que en ese momento había sido abandonados por su toxicidad o fracasado efectos anestésicos.
4. En esta sección estudia los compuestos del radical acetilo, el aldehído, el cloral y el hidrato de cloral. Esta última sustancia introducida en terapéutica por Oskar Liebreich (1839-1908) en 1869 (Laín Entralgo, 1972-75). Cardenal interpretaba su efecto como resultado de la descomposición en la cavidad gástrica tras su toma oral en forma de potasa y cloroformo. En 1875, Pierre-Cyprien Oré (1828-1889) publicó una monografía de su método de administración de hidrato de cloral tras inyeccion venosa que fue precozmente abandonado.
5. En esta última sección estudia los derivados del radical metilo, siendo el más usado el cloroformo, a su juicio presenta más ventajas que el éter, entre ellas la sencillez, la comodidad en su administración, el no requerir aparatos complicados, su menos irritación en las vias respiratorias y la facilidad en la regulación de la profundidad anestésica.
De todas formas, hace un juicio de valor y se lamente de la situación médica en la España que le ha tocado vivir por no poder presenciar hechos de todos géneros que le permitan juzgar la cuestión con más conocimiento de causa (Cardenal, 1873:76).
En cuanto a la tercera y última parte de su discurso, Cardenal se dedica a lo eminentemente práctico de la técnica anestésica, sobre todo a la “cloroformización”. Insiste antes del comienzo de la cirugía en una correcta anamnesis del enfermo, con una correcta preparación igualmente del cloroformo.
En cuanto a la disposición del enfermo insiste en el ayuno antes de acudir a la sala de operaciones, y la necesidad de una mesa de operaciones que posibilite varias posiciones como ya señala la existencia de una en el hospital. Recuerda la necesidad de un mismo responsable para practicar la anestessia, o al menos, en todo caso un profesional competente.
Aconseja administrar el cloroformo de forma gradual y paulatina, pero continuada, para obtener la anestesia en el menor tiempo posible pero con la menor cantidad de fármaco. No teme Cardenal las anestesias prolongadas, pues de acuerdo con las estadísticas publicadas por Perrin y Bouisson, la mayoría de los accidentes mortales, según Cardenal son atribuidos al periodo de inducción y no tienen relación con la duración de la anestesia en sí.
Pasa posteriormente a estudiar los diversos accidentes que pueden aparecer en el curso de una anestesia, su prevención y manejo. Los accidentes los clasifica según criterios de gravedad: tos, espasmo, disnea y vómito, hasta llegar a la muerte. Y los mecanismos: intoxicación por sobredosis, asfixia o síncope cardiaco por acción directa del cloroformo sobre el músculo cardiaco. Es de la opinión que la mayoría de ellos tienen su origen en la asfixia del enfermo.
En cuanto a las medidas preventivas las reduce a la vigilancia de la respiración y la hemodinamia. En cuanto al tratamiento de los accidentes anestésicos enumeras las fricciones, la aplicación de cauterios, de sustancias irritantes, etc. De mayor utilidad considera la colocación del enfermo en un plano con la cabeza hacia abajo. Pero el mejor de todos para él es la respiración artificial preferiblemente a través de una cánula faríngea o laríngea.
Su discurso no ofrece contribuciones originales, pero sí demuestra tener conocimientos amplios sobre el tema, lo que le permite opinar sobre numerosos puntos de vista, presentando una amplia bibliografía extranjera especialmente francesa influenciado por Maurice Perrin (Perrin, 1870). No se limita a plasmar obras clásicas de terapéutica sino que discute ya a los clásicos como Trousseau y Pidoux en varios punto de su Tratado de Terapéutica (1869).
-Manual práctico de cirugía antiséptica (1887 y 1894).
Tras su viaje de 1879 y ponerse al frente del Servicio de Cirugía del Hospital del Sagrado Corazón, introduce la doctrina de Lister en nuestro país. Fruto de ello será el texto Guía práctica para la cura de las heridas y la aplicación del método antiséptico en cirugía (1887). Posteriormente publicó Manual práctico de cirugía antiséptica (1894), justo siete años después del primero. Es a partir de la segunda edición de éste cuando dedica un capítulo a la anestesia en sí.
Cardenal ofrece una serie de aspectos más prácticos que teóricos remitiendo para el estudio de éstos a su trabajo anterior. En la edición de 1887 declara utilizar el cloroformo habiéndolo utilizado ya en cerca de mil intervenciones, sin ningún accidente mortal. En las laparotomías, prefiere emplear tal como aconseja Thomas Spencer Wells (1818-1897), el bicloruro de metileno, agente que Cardenal había visto utilizar en Londres en 1883, y que al parecer producía menos vómitos.
Para 1894, la opinión de Cardenal había cambiado. Cuando llevaba tres mil anestesias con el cloroformo y tras haber observado algún grave accidente, decidió utilizar de forma habitual el éter (Cardenal, 1887:8-III). De esta forma pretendía apreciar las ventajas que eran atribuidas a éste frente al cloroformo, como a la vista así lo parecían las estadísticas de Kocher y Gurlt, según la tesis del profesor Hervás Puyal (1886a). Siendo una cuestión todavía a estudiar, parecía el éter menos peligroso. Personalmente no se inclinaba por ninguno, incluso iniciaba la anestesia con el cloroformo y la mantenía después con éter. Este mismo procedimiento era seguido por Kocher y Czerny, y muy parecido al que solía emplear el anestesista Miguel A. Fargas y Jerónimo Estrany Lacerna (Estrany, 1898).
A continuación Cardenal pasa a redactar los pormenores de la técnica anestésica. A los enfermos alcohólicos o ansiosos, solía inyectarles 10 o 20 mg de morfina, unos diez minutos antes de comenzar la anestesia, a lo que añadía 0.5 mg de sulfato de atropina para prevenir la depresión cardiaca. Respecto al método de administración, si se trataba del cloroformo prefería administrarlo en pequeñas dosis, pero repetidas frecuentemente. En el caso del éter, admitía que fueran cantidades mayores. Recalca que en cualquiera de los dos casos se acompañe con un gran volumen de aire atmosférico y discrepa de los franceses Péraire y Terrier (1894) en cuanto a aplicar una mascarilla hermética o aplicar un inhalador contra la cara del paciente para impedir la entrada de aire.
En cuanto a la aparatología usó distintas mascarillas para el cloroformo, pero que en lugar de franela estaban recubiertas de gasas. Para el éter se servía de una muy similar per de mayor tamaño.
Con la idea de poder graduar la concentración del cloroformo Cardenal se valió del aparato de Junker, que fue el primero para obtener el vapor del anestésico mediante una corriente impulsora de aire insuflado (Miguel Martínez, 1946).
Más adelante Cardenal estudia los accidentes anestésicos como son la asfixia y el síncope. Como medida preventiva advierte de la vigilancia de la respiración, pulso y pupila.
Describe los instrumentos a tener en cuenta para un posible accidente como son un abrebocas y una pinza de lengua. Como abrebocas utiliza el modelo de Roser-König y como pinza de lengua un modelo de ramas fenestradas, triangulares y acanaladas parecidas a las de Lucas-Championnière, pero menos traumáticas. Si a pesar de todo sobreviene la fatalidad de un accidente, Cardenal recomienda suspender la administración inmediata del anestésico y poner en marcha las maniobras de recuperación del enfermo.
En lo que él llama “asfixia incipiente”, la tracción y elevación de la mandíbula suele ser suficiente. En los casos más graves, desaconseja el método del profesor Antonio Morales de faradización de los nervios frénicos, pero no propone ningún técnica alternativa ni siquiera la respiración artificial “boca a boca” ya conocida en la época (Cardenal, 1887).
En la edición de 1894, al no decantarse por uno u otro agente, establece una serie de indicaciones. El cloroformo lo cree preferible en:
-Climas cálidos por la mayor volatilidad del éter.
-En circunstancias con gran realización de anestesias: guerras, catástrofes, etc.
-En enfermos renales, vasculares, niños y en aquellos con bronquitis crónica.
-En intervenciones cercanas a las vías aéreas y cuando se use el termocauterio.
En todos los demás casos aconseja el éter, por ser menos peligroso que el cloroformo.
(sigue en la página siguiente)