Incluido en la revista Ocronos. Vol. IV. Nº 3–Marzo 2021. Pág. Inicial: Vol. IV; nº3: 168
Autor principal (primer firmante): María Sarvise Mata
Fecha recepción: 2 de Marzo, 2021
Fecha aceptación: 28 de Marzo, 2021
Ref.: Ocronos. 2021;4(3): 168
Autores:
María Sarvise Mata, Sara Atarés López, Paloma Durá Galiana, Miguel Simón Serrano, Beatriz Quilez Cutillas
Resumen
Paciente joven, mujer de 21 años que acudió al Servicio de Urgencias por cuadro de epigastralgia y dolor en hipocondrio derecho de cuatro meses de evolución, que en las últimas semanas le había afectado gravemente a su calidad de vida y con mal control del dolor con paracetamol. Síndrome constitucional acompañante y deposiciones melénicas en alguna ocasión. Analíticamente se objetivó una anemia muy marcada, enzimas hepáticas de citólisis y colestasis elevadas. Ingresó en el servicio de digestivo para continuar estudio.
Serología de VIH positivo. En TAC toraco-abdominal: Adenopatías torácicas de predominio axilar, bilateral, prevasculares y pre-paratraqueales. Lesiones focales hepáticas en relación con metástasis como primera opción diagnóstica. Gastroscopia: placas blanquecinas sugestivo de esofagitis candidiásica confirmado en la anatomía patológica. Biopsia hepática: linfoma de alto grado tipo B.
La paciente pertenecía a otra comunidad por lo que solicitó traslado a la misma para iniciar el tratamiento y seguimiento pertinente.
Introducción
La anemia es definida como el descenso de la masa eritrocitaria, con lo que la capacidad de transporte de oxígeno se ve disminuida para cubrir las necesidades fisiológicas. Los signos y síntomas dependen del grado de la misma y de la velocidad de instauración, así como de las demandas de oxígeno de la paciente. Los más habituales son la fatiga y la astenia.
El VIH (virus de inmunodeficiencia humana) se notificaron los primeros casos en el mundo en 1981. La neumonía por Pneumocystis jirovecii y la tuberculosis de cualquier localización han sido las enfermedades definitorias de sida más frecuentes, seguidos por la candidiasis esofágica. La mediana de edad al diagnóstico es de 35 años. Gracias a los tratamientos antirretrovirales podemos decir que se trata de una enfermedad crónica con la misma tasa de mortalidad que la población que no lo padece.
Ambas entidades anteriormente definidas pueden relacionarse con el linfoma difuso de linfocitos B grandes. Es el más frecuente de los LNH (linfoma no Hodking) y representa el 31% del total. Según la velocidad de crecimiento/propagación se clasifican en tres grupos (indolente, agresivo o muy agresivo). En el 20-40% de los pacientes se observa afectación extraganglionar. La clínica es muy variable. La anemia es frecuente al inicio (33%), y al final aparece en la mayoría. Para el estadio y pronóstico se utilizan varias escalas como la de Ann Arbor (localizaciones afectadas), IPI (índice pronóstico internacional basada en la anterior) y ECOG (mide el estado general del paciente).
Caso clínico
Paciente procedente de otra comunidad autónoma de 21 años, que acudió por epigastralgia y dolor en hipocondrio derecho. Cursaba con episodios intermitentes de dolor de una hora de duración que, en ocasiones empeora con la ingesta. Mejoría parcial con paracetamol, aunque asoció un procinético, levosulpirida, sin éxito. Llevaba 4 meses con dicha clínica, pero en los últimos días, había empeorado mucho con afectación a su calidad de vida y ocasionándole la pérdida de su empleo como cuidadora de niños.
Refería nauseas ocasionales y astenia intensa. Pérdida de peso no cuantificada que relaciona con la disminución de la ingesta por el dolor. No alteración del ritmo deposicional aunque sí refiere un episodio de heces melénicas días previos. No ingesta de antiinflamatorios no esteroideos ni coluria. Ciclos menstruales regulares sin aumento de cantidad de metrorragia.
A la exploración con aceptable estado general, mucosas palpebrales pálidas, normoperfundida y ligeramente deshidratada. La auscultación cardio-pulmonar era norma. A nivel del abdomen, presentaba dolor a la palpación en epigastrio e hipocondrio derecho con signo de Murphy negativo y con peristaltismo conservado. Tacto rectal no realizado porque la paciente no dio el consentimiento.
La analítica de urgencias: bilirrubina total 0.15 mgr/dl, ALT 25 U/L, AST 106U/L, ALP 388 U/L, GGT 249U/L, LDH 5634 U/L, PCR 11.76 mg/Dl, Hemoglobina 6.9 g/dl, VCM 75 Fl, reticulocitos normales, 5200 leucocitos, 3200 neutrófilos, 464000 plaquetas, ACTP 70%, INR 1,22.
Se contactó con endoscopista de guardia para la realización de gastroscopia urgente ante la sospecha de hemorragia digestiva alta en contexto de anemia severa. Dado que la paciente se encontraba estable en esos momentos se decidió posponer la realización de la misma, al día siguiente. Se indicó la transfusión de 1 concentrado de hematíes e ingreso en el servicio de Digestivo.
También se contactó con hematología de guardia dado que en la analítica había un patrón de colestasis y citólisis y niveles de LDH muy elevados. Indicó añadir el perfil de metabolismo de hierro y proteinograma para completar estudio. El primero presentaba cifras bajas en todo el perfil a excepción de la ferritina que se encontraba elevada como marcador inflamatorio. En el segundo las inmunoglobulinas A, M y G y la proteína C reactiva estaban muy elevadas.
Gastroscopia: placas blanquecinas en todo el trayecto esófago explorado sugestivo de esofagitis candidiásica y confirmado a posteriori en la anatomía patológica. Compresión extrínseca en curvatura menor en la intersección cuerpo/antro.
Serología VIH 1 y 2 combo Ag y Ac (CLIA) positiva, carga Viral >100000 copias. Resto negativo. Analítica al alta: hemoglobina 8,1 g/dl, 335000 plaquetas, 4400 leucocitos, 66% neutrófilos. AST
99/ALT 17, FA 1022/GGT 990.
Radiografía de tórax: engrosamiento de las paredes bronquiales, tractos lineales densos de aspecto fibrocicatricial bibasales de predominio en lóbulo medio y língula, que adopta en la base izquierda morfología redondeada, sin poder descartar lesiones quísticas pulmonares.
TAC toracoabdominal: micronódulos subpleurales (2) en segmento anterior del lóbulo superior derecho, otros 3 subpleurales en segmento apical del lóbulo inferior izquierdo. Adenopatías torácicas de predominio axilar, bilateral, prevasculares y pre-paratraqueales. Lesiones focales hepáticas en relación con metástasis como primera opción diagnóstica de contornos bien definidos polilobulados algunas de ellas de contenido hipodenso en relación con necrosis. Compresión de la rama principal de la vena portal izquierda sin poder descartar infiltración vascular. Ganglios de predominio interaortocava y cadenas iliacas bilaterales.
Colonoscopia: mucosa colorrectal y de íleon terminal sin alteraciones. PCR COVID negativo.
Marcadores tumorales: Ca 125, AFP, Ca 19.9, Ca 15.3, CEA negativos.
Biopsia hepática (4 cilindros con aguja gruesa 16 G): linfoma de alto grado tipo B. Parénquima hepático adyacente con una hepatitis crónica con actividad periportal.
Estudio de autoinmunidad hepática: negativo.
Durante el ingreso se inicia tratamiento con fluconazol 100 mgr al día, tratamiento con hierro endovenoso y transfusión de 2 concentrados de hematíes.
La paciente pertenecía a otra Comunidad por lo que decidió trasladarse a la misma para iniciar el tratamiento y seguimientos pertinentes en su área de salud correspondiente.
Discusión
Se trata de una paciente joven que presentaba un grado de anemia ferropénica severa sintomática que precisaba tratamiento médico con sospecha inicial de sangrado de origen digestivo. Tampoco se podía descartar, dada la edad de la paciente, que fuese de origen ginecológico ya que es una de las causas más habituales de anemia en la mujer de edad fértil.
La importancia de una transfusión urgente se debe a las cifras de hemoglobina, en este caso < 7 g/dl y al grado de afectación de la paciente, que era importante.
Las pruebas de imagen y la anatomía patológica detectaron que se trataba de un linfoma no Hodgkin de células B grandes. Inicialmente la paciente aquejaba dolor en hipocondrio derecho y epigastrio y aunque la exploración no daba información ni se palpaban megalias los datos analíticos con elevación de transaminasas, FA, GGT y LDH hacían sospechar de una enfermedad hepática subyacente que precisaba un estudio más amplio.
Se trata de un caso interesante desde el punto de vista médico pudiéndose establecer diferentes diagnósticos diferenciales que con ayuda de las pruebas complementarias se va acotando y enfocando hacia un diagnóstico final.
Es entendible que no se iniciase tratamiento antirretroviral ni oncológico en nuestro centro ya que la paciente fue trasladada, por petición propia, a su hospital de referencia.
Bibliografía
- Muíño López-Álvarez XL, Herrera Díaz LD. Estudio de una anemia [internet]: Fisterra.com; [Actualizada el 10 de mayo de 2019- acceso el 13 de enero de 2021]. Disponible en: https://www.fisterra.com/ guias-clinicas/estudio-anemia/
- Bierman PJ, Armitage JO. Linfomas no hodgkinianos. En: Goldman L, Schafer AI, editores. Goldman-Cecil. Tratado de Medicina Interna. 25.ª ed. Elsevier España; 2017
- Aguado C, Fransi L. Los principales problemas de salud: virus de la inmunodeficiencia humana. AMF. 2006;2(5):260-9.