Incluido en la revista Ocronos. Vol. VI. Nº 5–Mayo 2023. Pág. Inicial: Vol. VI; nº5: 247
Autor principal (primer firmante): Claudia Pilar Clemente Tomás
Fecha recepción: 24 de abril, 2023
Fecha aceptación: 21 de mayo, 2023
Ref.: Ocronos. 2023;6(5) 247
Claudia Pilar Clemente Tomás 1, Laura Moreno Sanz 2, Lydia Parrilla Garfella 3, Nieves Pérez Moreno 3, Ángela Soler Costa 3, Ana Sospedra Rubio 3.
- Facultativo Especialista en Obstetricia y Ginecología. Hospital General Obispo Polanco, Teruel, España.
- Enfermera Especialista en Obstetricia y Ginecología. Hospital General Obispo Polanco, Teruel, España.
- Enfermera Especialista en Obstetricia y Ginecología. Hospital Universitario Doctor Peset, Valencia, España.
Resumen
Paciente mujer de 18 años que acude a la matrona por amenorrea de 11 meses, con antecedente de trombofilia por déficit de antitrombina III. A la exploración muestra hipodesarrollo de los caracteres sexuales secundarios, y ecografía con útero y anejos de pequeño tamaño, sin presencia de folículos.
Se determina en dos ocasiones un perfil hormonal compatible con fallo ovárico precoz.
Tras descartar las posibles causas de dicha entidad, se alcanza el diagnóstico final de fallo ovárico precoz idiopático, y se inicia tratamiento con terapia hormonal sustitutiva, con el componente estrogénico por vía transdérmica, reduciendo así el riesgo de tromboembolismo venoso respecto a los preparados estrogénicos orales.
Con dicho tratamiento la paciente alcanza reglas regulares, con mejoría de los resultados densitométricos.
Palabras clave: amenorrea secundaria; escala Tanner; trombofilia; fallo ovárico precoz; terapia hormonal sutitutiva (THS).
Abstract
An 18-year-old woman attended the midwife for 11 months of amenorrhoea, with antithrombin III deficiency. Examination showed hypodevelopment of secondary sexual characteristics, and ultrasound showed a small uterus and appendages, with no follicles.
A hormonal profile compatible with early ovarian failure was determined on two occasions. After ruling out the possible causes of this condition, the final diagnosis of idiopathic early ovarian failure was reached, and treatment was started with hormone replacement therapy with an estrogen component via transdermal route, thus reducing the risk of venous thromboembolism compared to oral estrogen preparations.
With this treatment, the patient achieved regular periods, with improved densitometric results.
Keywords: secondary amenorrhea; Tanner scale; thrombophilia; early ovarian failure; hormone replacement therapy (HRT).
Desarrollo del caso
Mujer de 18 años, que, acompañada por su madre, consulta en la matrona de su Centro de Salud por amenorrea de 11 meses.
La madre de la paciente informa de que ésta presenta retraso psicomotor y posible trastorno del espectro autista con presencia de una mutación de significado incierto del gen Rett, en seguimiento por Neurología, y trombofilia por déficit de la antitrombina III.
No realiza ningún ejercicio físico intenso, ni está sometida a estrés psicológico. Tampoco ha recibido ningún tratamiento quimioterápico ni radioterápico durante la infancia.
La menarquia fue a los 15 años, con ciclos largos, presentando desde la menarquia hasta el momento actual únicamente 5 reglas.
La paciente nunca ha mantenido relaciones sexuales.
A la exploración la matrona objetiva déficit en el desarrollo de los caracteres sexuales secundarios, únicamente con botón mamario, sin aumento y elevación de pecho y areola, y vello púbico no rizado y escaso, localizado en los labios mayores (Estadio Tanner 2, Figura 1).
A nivel vaginal presenta introito con himen de pequeña abertura, con imposibilidad para la colocación del espéculo virginal. Al tacto unidigital se aprecia vagina estrecha permeable y presencia de cérvix de pequeño tamaño, alcanzándose a palpar el orificio cervical externo.
Figura 1. Desarrollo puberal en mujeres. Escala Tanner, 1962.
Ver: Anexos – Amenorrea secundaria en adolescente con fallo ovárico precoz. Reporte de un caso, al final del artículo
Ante este cuadro clínico se solicita analítica hormonal, con FSH, LH, estradiol, progesterona, prolactina, TSH y T4 libre, destacando FSH de 86.3 mUI/mL, LH de 34.8 mUI/mL y estradiol de 5 mUI/mL, compatible con perfil hormonal de fallo ovárico precoz (hipogonadismo hipergonadotropo).
Por lo que se repite la determinación hormonal en el transcurso de un mes, confirmando el diagnóstico y derivando a la paciente a la consulta especializada de Ginecología para completar el estudio y pautar el tratamiento correspondiente.
En consulta de Ginecología se amplía el estudio con una ecografía abdominal que muestra un útero de pequeño tamaño con endometrio fino, y anejos muy pequeños sin folículos presentes en los ovarios.
Además, se solicitan las pruebas que faltan para dar con la posible causa del fallo ovárico precoz: estudio genético con cariotipo 46XX, y del gen FMR1 para despistaje de X frágil, además de anticuerpos antiadrenales, ambos estudios también con resultados de normalidad. La densitometría, que se solicita para valorar el riesgo de fractura ósea ante la falta de exposición estrogénica, informa de osteopenia en cadera y osteoporosis en columna.
Ante el diagnóstico de fallo ovárico precoz idiopático en paciente con trombofilia por déficit de antitrombina III, se hace una interconsulta a Hematología para valoración de la gravedad del déficit y de la posibilidad de tratamiento con terapia hormonal sustitutiva (THS).
Ya que dependiendo del de déficit podría estar totalmente contraindicada la THS por el riesgo de trombosis o iniciarse tratamiento hormonal con el componente estrogénico por vía transdérmica, debido a que su efecto sobre los factores hemostáticos es menor y reduce el riesgo de tromboembolismo venoso respecto a los preparados estrogénicos orales.
La paciente presenta un déficit del 15% (leve) de antitrombina III, y sin historia personal ni familiar de trombosis, por lo que no existe contraindicación absoluta para el inicio de la THS.
Tras dos meses del inicio del tratamiento con la THS, basada en la aplicación transdérmica de estradiol en la parte interna del antebrazo mediante dos pulverizaciones diarias junto a la toma de progesterona una cápsula oral al día los días 15º a 25º del ciclo, la paciente presenta ciclos menstruales regulares, además de mejoría de los controles densitométricos.
Se informa a la madre de la paciente de la necesidad de mantener el tratamiento hasta que la paciente alcance la edad media de la menopausia, evitando así con ello los efectos adversos derivados de la deprivación estrogénica prolongada, como son el síndrome vasomotor, el síndrome genitourinario, la disminución de la libido, la osteoporosis o la enfermedad cardiovascular.
Conclusiones
La amenorrea secundaria se define como la desaparición de las menstruaciones por un período superior a 6 meses, en una mujer que previamente ya había presentado reglas. Su incidencia es del 0,7%.
Su causa puede localizarse a cualquier nivel del eje hipotálamo-hipófisis-ovario-endometrio, siendo una de las causas con mayor trascendencia para la salud el fallo ovárico precoz, por sus repercusiones reproductivas y la considerable merma de la calidad de vida de las mujeres que lo padecen, debido al hipoestrogenismo prolongado.
Esta entidad clínica, de etiología variada, afecta aproximadamente al 1% de la población, pero supone un incremento de la mortalidad relacionada con la edad de hasta dos veces.
De ahí radica la importancia de su diagnóstico, basado en la clínica de amenorrea secundaria, y en los parámetros analíticos hormonales con FSH elevada (> 40 mUI/mL) y estradiol disminuido (< 20 mUI/mL), y el tratamiento con THS para prevenir las posibles complicaciones derivadas del hipoestrogenismo prolongado.
En nuestra paciente existe la peculiaridad de la trombofilia por déficit de antitrombina III, convirtiendo el uso de THS en categoría 4 de la OMS, por el riesgo de trombosis.
Por lo que, tras realizar un estudio exhaustivo de la literatura publicada sobre esta trombofilia, y con la ayuda de la valoración por parte de Hematología, se concluye que al presentar la paciente un déficit leve de dicha proteína, el uso de la THS no supone una contraindicación absoluta.
A pesar de ello, y para disminuir al mínimo el riesgo de trombosis venosa profunda, se decide indicar a la paciente una pauta con estrógeno por vía transdérmica, cuyo efecto sobre los factores hemostáticos es menor y reduce el riesgo de tromboembolismo venoso respecto a los preparados estrogénicos orales, junto a progesterona en segunda fase del ciclo para evitar la hiperplasia endometrial al tratarse de una paciente con útero.
Anexos – Amenorrea secundaria en adolescente con fallo ovárico precoz. Reporte de un caso.pdf
Bibliografía
- Protocolo SEGO. Amenorrea primaria y secundaria. Sangrado infrecuente (actualizado febrero 2013). (2013). Progresos de obstetricia y ginecología (Internet), 56(7), 387–392. https://doi.org/10.1016/j.pog.2013.04.00 6
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