Amenaza de parto prematuro

Incluido en la revista Ocronos. Vol. VI. Nº 5–Mayo 2023. Pág. Inicial: Vol. VI; nº5: 254

Autor principal (primer firmante): Cristina Languil Azcón

Fecha recepción: 27 de abril, 2023

Fecha aceptación: 24 de mayo, 2023

Ref.: Ocronos. 2023;6(5) 254

Autores

1. Cristina Languil Azcón. Enfermera generalista
2. Beatriz Escos Lainez. Enfermera generalista
3. M. Aranzazu Laguardia Obon. Enfermera generalista
4. Silvia Gutiérrez Alba. Enfermera generalista
5. Joanna Espina Lanas. Enfermera generalista
6. Silvia Anastasia Calvo Campos. Enfermera especialista en Comunitaria

Introducción

La amenaza de parto prematuro (APP), consiste en la presencia de contracciones uterinas regulares asociadas a modificaciones cervicales antes de finalizar las 37 semanas de gestación.

Es un proceso clínico sintomático y la causa más común de hospitalización en la segunda mitad del embarazo, suele conllevar estancias clínicas prolongadas y tratamientos más o menos agresivos con posibles efectos secundarios, sin contar con la angustia que supone para la gestante y su familia, la disminución de atención a otros hijos (si los hubiese) y los altos costes económicos derivados de la ausencia laboral de la gestante y del proceso de hospitalización

El nacimiento de un niño prematuro es un problema de salud pública ya que constituye la mayor causa de morbimortalidad neonatal al originar consecuencias a corto, medio y largo plazo, además supone un gasto elevado de recursos económicos y un gran coste social.

Según la Organización Mundial de Salud (OMS) el porcentaje de partos prematuros oscila entre el 5 y el 18% del total. En España, la tasa de prematuridad ronda alrededor del 9,5%.

La supervivencia del neonato depende de la madurez del mismo y por lo tanto de la edad gestacional, por eso, si se consigue aumentar el periodo gestacional se logra disminuir el riesgo de mortalidad.

Para prevenir el parto prematuro y las complicaciones asociadas a la prematuridad, es muy importante la detección y el tratamiento precoz de la amenaza de parto prematuro.

Palabras clave

Amenaza de parto prematuro, rotura prematura de membranas

Etiología

La evidencia indica que la etiología de la amenaza de parto prematuro es compleja y multifactorial. No obstante, tradicionalmente, las causas del parto prematuro se han agrupado en tres grandes categorías:

• Causas iatrogénicas (por ejemplo: por indicación médica, debido a una patología que sufre la madre y que hace necesaria la finalización del embarazo antes de llegar a término)
• Rotura prematura de membranas (RPM)
• Idiopático.

Actualmente, según experiencias clínicas y experimentales, la mayoría de los partos prematuros secundarios a rotura prematura de membranas y causas idiopáticas están asociadas a cuatro procesos:

• activación del eje hipotálamo-pituitaria-adrenal materno o fetal,
• inflamación decidual y amniocoriónica,
• hemorragia decidual
• distensión uterina patológica (polihidramnios y embarazos múltiples)

Los procesos mencionados anteriormente conducen a una vía final común, donde se produce liberación de mediadores bioquímicos, aumento de proteasas y útero toninas de membranas fetales y de la decidua.

Como resultado, se produce el inicio de las contracciones uterinas con modificaciones del cérvix, con o sin RPM, y finalmente se desencadena el parto prematuro.

Conseguir la identificación de estos factores antes de la concepción o en fase muy temprana en el embarazo, podría conducir a realizar intervenciones para prevenir un parto prematuro, sin embargo, es difícil realizar una identificación temprana debido a que un número importante de nacimientos prematuros ocurren en mujeres sin factores de riesgo.

A día de hoy no existe un patrón apropiado para conseguir estudiar el parto prematuro porque, aunque se sabe que algunas complicaciones obstétricas finalizan en parto prematuro, es necesaria la presencia de otros factores que desencadenen el proceso, por lo que es difícil establecer la cadena de causalidad.

Sí que podemos afirmar que el factor de riesgo esencial para predecir un parto prematuro es que la madre haya sufrido otro previamente.

Factores de riesgo

Algunos de los factores de riesgo asociados a parto prematuro son:

Factores de riesgo maternos

Edad materna (menor de 20 y mayor de 34 años), consumo de drogas, alcohol, tabaco, peso materno deficiente (índice de masa corporal (IMC) menor de 19), estrés, condiciones laborales, bajo nivel socioeconómico, patología materna, traumatismo, etc.

Factores de riesgo fetales

Muerte fetal, sexo fetal masculino, malformaciones fetales, sufrimiento fetal agudo, retraso crecimiento uterino.

Factores de riesgo obstétricos

Antecedentes de parto prematuro, desprendimiento de placenta, técnicas de reproducción asistida, rotura de membrana prematura (RMP), crecimiento intrauterino retardado, etc.

Factores de riesgo uterinos

Malformación uterina, gestación múltiple, miomas, incompetencia cervical, gestación cervical, polihidramnios, etc.

Factores infecciosos

Infección del tracto urinario (ITU) o cérvico-vaginal, corioamnionitis, etc.

Clínica

El cuadro clínico de la amenaza de parto prematuro es poco específico. La gestante puede referir molestias abdominales de tipo menstrual, dolor lumbar continuo, contracciones uterinas o hemorragia escasa.

No existe ningún esquema de dinámica uterina específica de la amenaza de parto prematuro, pero las contracciones deben ser persistentes y regulares en el tiempo, son diferentes a las que de forma habitual aparecen en el transcurso de la gestación.

Prevención y recomendaciones

La prevención se puede realizar en los tres niveles de Atención Primaria:

1. A nivel primario: Prevenir y reducir el riesgo en la población, así como evitar el consumo de alcohol, drogas y tabaco. Explicar cómo tener una buena salud bucodental, y cómo llevar una adecuada higiene genital para evitar las infecciones del tracto urinario y bacteriuria asintomática.
   
   
2. Acciones a nivel secundario: Recomendar a las pacientes evitar jornadas laborales muy extensas y con horario nocturno. Realizar ecografía transvaginal en pacientes con factores de riesgo.
   
   
3. Acciones a nivel terciario: Realizar el test de fibronectina en pacientes de alto de riesgo de parto prematuro.

Actuaciones diagnósticas

Las actividades diagnósticas tienen como finalidad distinguir entre las gestantes que tienen un alto riesgo de terminar en un parto pre término, de las que presentan un falso trabajo prematuro de parto.

Es importante poder distinguirlas para evitar ingresos innecesarios y sobre tratamiento en pacientes con falsa amenaza de parto prematuro

El diagnóstico de amenaza de parto prematuro se basa en la presencia de dinámica uterina regular, entendida como la presencia de contracciones que cumplen los siguientes requisitos:

• Dolorosas
• Palpables
• Con una duración al menos de 30 segundos
• Con una frecuencia de al menos 4 en 20-30 minutos u 8 en una hora.

Los datos necesarios para poder realizar un diagnóstico se recogen a través de las siguientes actividades:

1. Registro cardiotocográfico, donde se analiza la frecuencia e intensidad de las contracciones, así como la frecuencia cardiaca fetal.
   
   
2. Tacto vaginal, necesario para realizar el test de Bishop y que valora de 0 a 3 las siguientes características:
   
   Ver: Anexos – Amenaza de parto prematuro, al final del artículo
   
   Un Bishop mayor o igual a 5 está asociado a amenaza de parto prematuro, aunque este test se usa cada vez menos por la gran variabilidad interpersonal a la hora de evaluar cada uno de los ítems. Cada vez se usa más la eco transvaginal, que es muy exacta a la hora de valorar la longitud cervical.
   
   
3. Eco transvaginal, con la que se mide con exactitud la longitud cervical.

La fibronectina fetal es una glucoproteína de la matriz extracelular. En condiciones normales, la fibronectina fetal se halla en niveles muy bajos en las secreciones cervicovaginales. Los niveles superiores o iguales a 50 ng/ml a las 22 semanas de gestación o más se han asociado con un mayor riesgo de parto prematuro espontáneo.

Las dos últimas pruebas son de gran utilidad sobre todo para descartar el diagnóstico de amenaza de parto prematuro, dado su alto valor predictivo negativo.

Actitud terapéutica

Tras la evaluación clínica inicial y los parámetros indicados para el diagnóstico de amenaza de parto prematuro se pueden diferenciar tres situaciones

1- ausencia de contracciones y sin modificaciones cervicales. En este caso se dará el alta hospitalaria sin ningún tratamiento.

2- Fase prodrómica. Se caracteriza por contracciones uterinas con una frecuencia de 4 en 20- 30 minutos o superior y/o el cérvix borrado en menos de 70% con dilatación cervical inferior a 2 cm.

La conducta inicial consistirá en reposo y evaluación del estado materno y fetal con pruebas complementarias como: ecografía fetal básica, analítica, cultivo vagino-rectal, etc.

Transcurridos 60-120 minutos se procederá a revalorar el estado mediante una exploración genital, de la cual se puede determinar 3 situaciones:

• Adinamia.
  • Se descarta una amenaza de parto prematuro y se daría el alta a la paciente.
    
    
• Exploración cervical similar y dinámica.
  • En este caso se ingresará a la paciente manteniendo reposo durante 48 horas, evitando nuevas exploraciones. Si la paciente tiene factores de alto riesgo de parto pretérmino es recomendable la maduración pulmonar fetal mediante corticoides. Si tras 48 h:
    
    
    1. No existe modificación cervical y desaparece la dinámica uterina, se dará el alta hospitalaria a la paciente y seguirá con el control de embarazo habitual.Persisten los signos y síntomas, sin haber cambios cervicales, la paciente permanecerá en reposo 48 h nuevamente.
    2. Existe modificación cervical, se tratará de una amenaza de parto prematuro en fase activa.

3- Modificación cervical. Se considerará una amenaza de parto prematuro en fase activa.

El amenaza de parto prematuro en fase activa, se ingresará a la paciente en un centro terciario donde se informará a la familia del a situación clínica. El reposo es absoluto (sólo permitiendo la higiene personal si el cuadro clínico lo permite) y será necesario valorar:

• Contracciones uterinas con frecuencia de 4 en 20-30 min o superior.
• Cérvix borrado en más de 70%, dilatación cervical igual o superior a 2 cm.
• Modificaciones cervicales progresivas.

La conducta en este caso se basa en reposo, tratamiento tocolítico y maduración pulmonar fetal con corticoides.

Es necesario ponerse en contacto con el equipo de neonatología por si el tratamiento fuera ineficaz y el parto se produjera en las próximas horas.

Respecto a la vía de parto se optará por la vía vaginal, excepto cuando la presentación sea de nalgas y el peso estimado fetal menor de 1.500 gramos y/o la edad gestacional menor de 32 semanas. En estos casos se realizará una cesárea electiva.

Si con el tratamiento tocolítico desaparece la dinámica uterina y el cérvix no se modifica, se mantiene durante 48 horas y se interrumpe.

En el caso de que no vuelvan a aparecer las contracciones, el control de la gestación se hará de manera ambulatoria. Si hay ausencia de actividad uterina, pero el cuello uterino está modificado, podría tratarse de una incompetencia cervical.

En este caso cabe la posibilidad de realizar un cerclaje de emergencia.

Tratamiento farmacológico

Tratamiento tocolítico

El uso de los tocolíticos se asocia con una prolongación del embarazo de hasta siete días, pero sin un efecto claro en la reducción de las tasas de prematuridad. Su principal objetivo es prolongar la gestación al menos 24-48 horas para permitir la maduración pulmonar fetal con corticoides

Los tocolíticos con evidencia científica que avala su actividad útero-inhibidora son:

• Antagonistas de la oxitocina.
• Antagonistas del calcio.
• Inhibidores de la síntesis de prostaglandinas.
• Beta-miméticos.

Ver: Anexos – Amenaza de parto prematuro, al final del artículo

Atosiban: Se puede repetir varios ciclos. No precisa vigilancia.

Nifedipino: Vigilar la tensión arterial.

Indometacina: Vigilar:

• Índice de líquido amniótico diario si terapia de >48 horas (suspender si <5)
• Índice de pulsatilidad del ductus (suspender si <2cm/seg).

Ritodine (betamiméticos): Vigilar:

• Balance hídrico.
• Pulso (<140 pm) y tensión arterial.
• Frecuencia respiratoria y auscultación pulmonar.
• Electrolitos (K+) y glucosa.

Corticoides

Se debe administrar en gestantes de entre 24-34 semanas, con riesgo de parto pretérmino que no precisen extracción fetal urgente. El efecto máximo se consigue entre las 24 horas y los 7 días después de haber comenzado la administración.

El tratamiento de menos de 24 horas también tiene efectos beneficiosos, ya que se asocia con una disminución de la mortalidad neonatal, distrés respiratorio y hemorragia intraventricular.

Están contraindicados si existe corioamnionitis, feto muerto, malformación incompatible con la vida, pérdida de bienestar fetal, desprendimiento de placenta, tuberculosis o porfiria.

La asociación de corticoides con betamiméticos en gestaciones múltiples conlleva un riesgo aumentado de edema agudo de pulmón. En las gestantes diabéticas se incrementa el riesgo de descompensación metabólica.

Pauta de administración

• Betametasona: 12 mg/24 horas, 2 dosis vía intramuscular; la 2ª dosis puede administrarse a las 12 horas si se prevé que se va a desencadenar el parto. Es el corticoide de elección.
• Dexametasona: 6 mg/12 horas, 4 dosis vía intramuscular.

Tratamiento antibiótico

El tratamiento con antibióticos sistémicos en amenaza de parto prematuro no se puede emplear a modo de prolongar la gestación. De modo que su empleo no es necesario, a menos que exista algún indicio, como:

• Rotura prematura de membranas.
• Estreptococo del grupo B (SGB) positivo o desconocido
• Mujeres con diagnóstico confirmado de infección intraamniótica o sospecha diagnóstica
• En caso de urocultivo positivo o de cultivos endocervicales positivos

Se pueden utilizar tanto en embarazadas como en lactantes, las penicilinas, las cefalosporinas y la eritromicina, pues no son teratógenos. En este caso, al tener alergias a la penicilina y a sus derivados, se centrará en el uso profiláctico con cefalosporinas y/o eritromicina

Sulfato de Magnesio

Como no se ha demostrado evidencia de que el sulfato de magnesio reduce el riesgo del parto pretérmino, no se le considera como un fármaco tocolítico. Sin embargo, existen varios estudios los cuales demuestran que al administrarlo antes del parto es capaz de reducir el daño cerebral.

• Pauta: 4-6 g en bolo en 20 min, luego 2-3 g/hora en infusión mantenimiento.
• Reducir la infusión al máximo con cese de dinámica y mantener 12-24 horas.
• Niveles terapéuticos para tocolisis 5-8 mg/dl.
• Si intoxicación debe usarse gluconato de calcio, 1g intravenoso.

Contraindicado

• Miastenia gravis
• Bloqueo cardiaco
• Infarto reciente
• Alteración renal

Efectos secundarios

• Enrojecimiento facial, calores, sofocación, letargo, cefalea, náuseas, debilidad muscular, diplopía, sequedad bucal, edema pulmonar y fallo cardiaco.
• Perinatales: depresión del sistema nervioso central, hipotonía profunda, disminución de frecuencia cardiaca fetal, anormalidades esqueléticas.

Vigilar

• Frecuencia respiratoria.
• Reflejos tendinosos.
• Magnesemia cada 2-4 horas.

Controles de rutina en amenaza de parto prematuro

• Constantes maternas
• Control efectos secundarios del tratamiento
• Hemograma y control leucocitario cada 2-3 días
• Balance de líquidos
• Progreso de la dilatación
• Registro cardiotocográfico
• Ecografía
• Cultivo endocervical y de orina
• Integridad de membranas

Anexos – Amenaza de parto prematuro.pdf

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