Ambliopías anisometrópicas. Estudio sobre el tratamiento tradicional, el grado de cumplimiento y las complicaciones presentadas

Incluido en la revista Ocronos. Vol. V. Nº 8–Agosto 2022. Pág. Inicial: Vol. V; nº8: 254

Autor principal (primer firmante): Isabel Herrero Durán

Fecha recepción: 1 de agosto, 2022

Fecha aceptación: 29 de agosto, 2022

Ref.: Ocronos. 2022;5(8) 254

Autores:          

  1. Isabel Herrero Durán, Adjunto de Oftalmología. (Hospital Universitario Gregorio Marañón)
  2. José Carlos Escribano Villafruela. (Adjunto de Oftalmología Hospital Universitario Gregorio Marañón)
  3. Blanca García-Valcárcel González. (Adjunto de Oftalmología de Hospital Universitario Gregorio Marañón)
  4. Jesús Pareja Esteban. (Adjunto de Oftalmología de Hospital Universitario Gregorio Marañón).
  5. Lucía Ibares Frías. (Adjunto de Oftalmología de Hospital Universitario Gregorio Marañón
  6. Ana María Navas Sánchez (Adjunto de Oftalmología del Hospital Universitario Gregorio Marañón)

Introducción

Basado en estudios en animales y en pruebas de neuroimagen en humanos la ambliopía se ha definido como un desorden en el cual hay una disfunción en el procesamiento de la información visual. Esta disfunción se pone en evidencia por una agudeza visual reducida más frecuentemente unilateral, que no puede atribuirse directamente a ninguna anomalía estructural del ojo. Aunque el examen macroscópico es normal en el ojo ambliope, hay estudios en los que se han encontrado alteraciones a nivel microscópico en la retina, núcleo geniculado lateral y corteza visual, mientras que otros han encontrado alteraciones a nivel del disco óptico.

La ambliopía resulta de la degradación de la imagen retiniana que se produce en el periodo de desarrollo visual. Históricamente se pensaba que este periodo de desarrollo visual tenía lugar durante los primeros siete años de vida. En los últimos años han aparecido estudios que prolongan este periodo de desarrollo visual hasta edades más tardías.

Publica TFG cuadrado 1200 x 1200

Clásicamente se define la ambliopía basándose en la agudeza visual, como una diferencia mayor o igual a 2 líneas de visión en el test de Snellen o logMar entre ambos ojos, utilizando siempre la mejor agudeza visual corregida. La ambliopía supone la causa más frecuente de pérdida de visión monocular en niños con una prevalencia estimada según los estudios del 1-5%. Debido a los errores en su diagnóstico y tratamiento también supone una causa de pérdida de agudeza visual (AV) en adultos con una prevalencia del 2-9% según las series.

La ambliopía puede producirse como consecuencia de dos problemas fundamentales, por ausencia de una imagen clara en la retina (anisometrópica o por deprivación), o por alteración de la interacción binocular normal (estrabismo).

No existen muchos estudios que hablen de la prevalencia e incidencia de los diferentes tipos de ambliopía. Se ha descrito la aparición de cataratas congénitas con una prevalencia de 2 o 4-5/10000 nacimientos, como la causa más frecuente de ambliopía por deprivación, siendo este tipo de ambliopía relativamente raro. Varios estudios han encontrado que hasta 1/3 de las ambliopías son debidas a anisometropía, 1/3 a un estrabismo y 1/3 a mecanismo mixto.

Las ambliopías anisometrópicas se han tratado con éxito tradicionalmente de forma conservadora, mediante oclusiones del ojo con mejor agudeza visual, unas horas al día o unos días determinados continuados según la severidad de la ambliopía, y otros tipos de tratamiento penalizador como el uso de laca en las lentes o la atropinización del ojo no ambliope. En los últimos años han aparecido distintos estudios sobre el tratamiento quirúrgico mediante cirugía refractiva en niño, abogando en algunos de ellos por este tipo de tratamiento como tratamiento de segunda línea para los pacientes con mala respuesta a la terapia conservadora.

El objetivo del estudio es conocer el éxito del tratamiento conservador en la corrección de la ambliopía anisometrópica en niños, el grado del cumplimiento de dicho tratamiento y las posibles complicaciones que puede producir.

Material y métodos

Se realizó un estudio observacional, retrospectivo de los pacientes con ambliopía anisometrópica de entre 3 y 10 años, que fueron vistos en la consulta de estrabismo del Hospital General Universitario Gregorio Marañón durante un año, tanto en primera visita, como en visitas sucesivas y que en algún momento de su seguimiento hubieran recibido tratamiento conservador de su ambliopía. Los datos del estudio se obtuvieron de las historias clínicas y las exploraciones de los pacientes.

Criterios de inclusión

  • Agudeza visual usando los optotipos validados para su edad, con diferencia entre ambos ojos mayor o igual a 2 líneas de visión en el test de Snellen, o una agudeza visual en el ojo ambliope entre 0,6-0,05 (sistema decimal), utilizando siempre la mejor agudeza visual corregida. Para facilitar la homogeneidad de las medidas de la agudeza visual así como la interpretación de los resultados se expresaron todas las mediciones en unidades logMar.
  • Anisometropía, definida para nuestro estudio como ≥ 2D de equivalente esférico o ≥ 1,5D de diferencia de cilindro que persistía tras una corrección óptica adecuada. Según el tipo de anisometropía se definieron cuatro grupos en nuestro estudio, hipermetrópica, miópica, astigmática y mixta.
  • Se incluyeron pacientes con un grado mínimo de heteroforia (de hasta 2-3º máximo, 6∆), se excluyeron pacientes con un grado de heteroforia mayor.
  • No existencia de otras causas, tanto oculares como no oculares que justificaran una disminución de la agudeza visual (demostrada mediante exploración oftalmológica completa y las pruebas complementarias necesarias como PEV, TAC…).

Se excluyeron del estudio pacientes con algún problema de salud importante conocido, pacientes con nistagmo y todos aquellos niños con algún otro tipo de patología intraocular.

publica-articulo-revista-ocronos

Tanto en la primera visita como en las visitas consecutivas se utilizó la sistemática de trabajo propia de la unidad. En la primera visita se completa de forma exhaustiva todos los datos de la historia clínica y se realiza una exploración cuidadosa.

Tras esta primera visita se procede a prescripción de las gafas correctoras necesarias si el paciente previamente no las tenía y se prescriben oclusiones o se espera a la siguiente visita según el grado de ambliopía que presente el paciente. Se definieron para el estudio tres grados de ambliopía, grado leve ambliopías con diferencia de 2 líneas de visión, moderada aquellas con diferencia de entre tres y cinco y severa aquellas con una diferencia entre ambos ojos mayor de 5 líneas de visión.

La pauta de tratamiento con oclusiones depende de la edad y el grado de ambliopía del paciente, de forma que, a mayor edad y mayor grado de ambliopía, mayor tiempo de oclusión. Las horas/días de oclusión se realizan de forma continua. Las oclusiones a tiempo parcial se recomendaron durante la actividad escolar del paciente. Se continuó la pauta de oclusiones siempre que la agudeza visual del ojo ambliope sea menor, disminuyendo en número de horas/días según la mejoría de la agudeza visual objetivada en las revisiones consecutivas.

Ante la falta de respuesta al tratamiento definida como la no mejoría de la agudeza visual pasados 6-8 meses de tratamiento correcto y con buen cumplimiento, se utilizaron métodos de penalización óptica como la aplicación de laca en la gafa del ojo con mejor agudeza visual y/o la penalización farmacológica con colirio de atropina al 1% una vez al día en el ojo mejor. Estos métodos de penalización también se utilizaron en los pacientes en los que no se consiguió un correcto cumplimiento de la pauta de oclusiones.

Para evitar las recidivas se utilizó un régimen de mantenimiento con pauta de oclusiones horarias, en aquellos niños que se objetivo una pérdida de agudeza visual tras retirada del tratamiento, realizando una vigilancia periódica mantenida de los pacientes hasta los 10-12 años.

La siguiente visita tiene lugar entre uno y tres meses después, según la gravedad del caso. Si el paciente va mejorando su agudeza visual, las visitas se van distanciando, pasando a revisiones cada 6 meses en situación estable y finalmente a revisiones anuales cuando el niño es más mayor (entre 8 y 10 años).

En las visitas consecutivas se realiza la misma exploración clínica, recogiendo en la historia si ha habido algún problema con el tratamiento prescrito (alergia al parche, o al colirio de atropina, dermatitis por la oclusión…) y si esté se ha cumplido correctamente. Se realizó nuevo estudio de refracción, si se objetiva una falta de mejoría o empeoramiento de la agudeza visual y en pacientes con una buena respuesta al tratamiento, una o dos veces al año.

En nuestro estudio se recogieron las siguientes complicaciones presentadas durante el tratamiento:

  • Alergia de contacto al parche, en este caso se intentaban utilizar otros parches del mercado y en caso de que persistiera la alergia se utilizaban métodos de penalización, como laca en la gafa o se optaba por la penalización con atropina al 1%.
  • Descenso de la agudeza visual en el ojo no ambliope (ambliopía en bascula). En este caso se realizaba nuevo estudio de refracción con cicloplejia mediante Esquiascopia y ARF para comprobar la graduación, se comprobaba la agudeza visual con la mejor corrección posible, si continuaba disminuida la agudeza visual en el ojo no ambliope se detenía el tratamiento con oclusiones y se realizaba nueva revisión en 3-4 semanas, se reiniciaban o no las oclusiones según mejorase la agudeza visual, en un número menor de horas/días volviendo a realizar una revisión en uno o dos meses.
  • Desencadenamiento de un estrabismo manifiesto, para ello se realizó en todas las revisiones un estudio completo de la motilidad ocular. En estos casos si se había conseguido una mejoría de la agudeza visual, no se suspendió el tratamiento con oclusiones. También en estos casos se procedía a realizar un nuevo estudio de refracción bajo cicloplejia.
  • Falta de respuesta al tratamiento definida como una agudeza visual igual o peor en el ojo ambliope pasados seis, ocho meses de tratamiento correcto. En este caso se realizaba de nuevo un estudio de refracción bajo cicloplejia mediante Esquiascopia y ARF, si se confirmaba la misma graduación se utilizaban los métodos de penalización ya descritos.

Para el estudio se definió como éxito del tratamiento una mejoría de la agudeza visual de lejos de dos o más líneas de visión en el ojo ambliope, se separó por grupos aquellos pacientes que presentaron una ganancia de 2 líneas de visión, los que tuvieron una ganancia de entre 3 y 5 líneas y aquellos que obtuvieron una ganancia mayor de 5 líneas de visión.

El análisis estadístico se realizó mediante el programa SPSS 15, contando con la ayuda del servicio de medicina preventiva y estadística de nuestro hospital. Las variables cuantitativas fueron expresadas en rango, media y desviación estándar. Se consideró significativo un valor de la P<0,05, con un cálculo de los porcentajes con un intervalo de confianza del 95%. El análisis estadístico de la agudeza visual antes y después del tratamiento fue realizado mediante t-test datos apareados (T de Student) y t-test datos no pareados (Wilconson, U de Mann-Whitney).

Desarrollo

Se reclutaron un total de 30 pacientes que cumplían los criterios de inclusión en el estudio. La edad media en la primera visita fue de 4,93 años, (rango de 3-6,9). De entre estos 30 pacientes 20 eran niñas (66,7%) y 10 niños (33,3%). De los pacientes recogidos, en 16 el ojo ambliope o con peor agudeza visual fue el OD (53,3%) y en 14 lo fue el OI (46,7%). La agudeza visual media en la primera visita del ojo mejor fue de 0,15 unidades logMar; la agudeza visual media del ojo peor fue de 0,55 unidades logMar. El tiempo medio de seguimiento fue de 25 meses. La agudeza visual media en la última visita del ojo mejor fue de 0,09 unidades logMar y la agudeza visual media del ojo peor fue de 0,2 unidades logMar. La ganancia media de la agudeza visual del ojo mejor fue de 0,06 ± 0,06 y del ojo peor fue de 0,34 ± 0,25, obteniendo un valor de P < 0,001 en el ojo peor, utilizando tanto t-test Student, como W. Wilcoxon.

Tabla 1. Estadística agudeza visual inicial y final

Gráfico 1. Agudeza visual inicial y final en ojo mejor en Logmar

Gráfico 2. Agudeza visual inicial y final en ojo peor en Logmar

Ver: Anexos – Ambliopías anisometrópicas. Estudio sobre el tratamiento tradicional, el grado de cumplimiento, al final del artículo

Según el tipo de anisometropía se observó que la debida a astigmatismo era la más frecuente en nuestra serie con 13 pacientes (43,3%), seguida de la hipermetrópica con 10 (33,3%), por asociación de componente esférico y de cilindro (mixta) había 4 pacientes (13,3%) y por último la miópica con 3 pacientes (10%).

Tabla 2. Tipos de Anisometropía.

Ver: Anexos – Ambliopías anisometrópicas. Estudio sobre el tratamiento tradicional, el grado de cumplimiento, al final del artículo

En cuanto al grado de ambliopía según los criterios establecidos previamente, teníamos 11 pacientes con ambliopía leve (36,7%), 12 pacientes con ambliopía moderada (40%) y 7 con ambliopía severa (23,3%).

Tabla 3. Grados de Ambliopía.

Ver: Anexos – Ambliopías anisometrópicas. Estudio sobre el tratamiento tradicional, el grado de cumplimiento, al final del artículo

Los tratamientos previos realizados antes de su llegada a nuestro centro, 21 niños (70%), no habían recibido tratamiento previo con gafas y 9 (30%) si lo habían recibido. El tratamiento con oclusiones se había iniciado ya en 5 niños (16,7%), y en 25 (83,3%) no.

En cuanto el grado de estereopsis recogido en la primera visita mediante el test de TNO y el test de LANG, se objetivo ausencia de estereopsis en 26 pacientes (86,7%) y una estereopsis grosera (mayor de 240 segundos de arco) en 4 niños (13,3%).

Del estudio de la motilidad ocular realizado en la primera visita, 25 niños (83,3%) presentaban ortotropía y 5 (16,7%) presentaban grado mínimo de heteroforia.

En cuanto el tratamiento prescrito tras las primeras consultas, en los 30 pacientes se comprobó que necesitaban gafas de corrección que fueron pautadas y el tratamiento con oclusiones se continuó o inició según los casos también en los 30 pacientes, en número de horas/días según su grado de ambliopía.

Al evaluar el cumplimiento del tratamiento oclusor se comprobó, que en 28 pacientes (93,3%), se realizó un adecuado cumplimiento de la pauta de oclusión prescrita, mientras que en 2 casos (6,7%), no se había realizado un correcto cumplimiento.

Tabla 4. Cumplimiento tratamiento con oclusiones.

Ver: Anexos – Ambliopías anisometrópicas. Estudio sobre el tratamiento tradicional, el grado de cumplimiento, al final del artículo

Las complicaciones presentadas durante el tratamiento con oclusiones fueron las siguientes:

  • En un caso (3,3%) el paciente desarrolló una alergia al parche que obligó a retirar el tratamiento oclusor y prescribir en ese caso tratamiento penalizador con laca.
  • En 2 casos (6,7%) los pacientes presentaron una heterotropía intermitente de pequeño grado (hasta 3º de endo o exodesviación, 6∆) que obligó a comprobar la graduación bajo cicloplejia sin cambiar la pauta de oclusiones.
  • Un paciente (3,3%) presentó una heterotropía manifiesta (entropía de hasta 10-12º, 25∆), que obligó a comprobar de nuevo graduación y a realizar revisiones más frecuentemente, pero se mantuvo el tratamiento sin cambios al comprobar una buena ganancia de agudeza visual.
  • En un paciente (3,3%), se produjo una ambliopía en bascula, lo que obligó a comprobar graduación y bajar la pauta de oclusiones que se había venido realizando, con un buen seguimiento posterior.
  • En los 25 pacientes restantes (83,3%) no se evidenció ningún tipo de complicación secundaria al tratamiento prescrito.

Tabla 5. Complicaciones del tratamiento oclusor.

Ver: Anexos – Ambliopías anisometrópicas. Estudio sobre el tratamiento tradicional, el grado de cumplimiento, al final del artículo

La estereopsis recogida en la última revisión fue: 11 pacientes (36,7%) no tenían estereopsis, 17 (56,7%) presentaron una estereopsis mayor de 240 seg de arco y 2 (6,7%) tenían una estereopsis menor de 240 seg de arco.

Tabla 6. Estereopsis en la última visita

Ver: Anexos – Ambliopías anisometrópicas. Estudio sobre el tratamiento tradicional, el grado de cumplimiento, al final del artículo

Los resultados obtenidos en cuanto a agudeza visual del ojo peor en la última visita realizada fueron: 11 pacientes (36,7%) presentaron una ganancia de 2 líneas de visión, 9 pacientes (30%) una ganancia de entre 3 y 5 líneas, 9 pacientes (30%) una ganancia de más de 5 líneas de visión y 1 paciente (3,3%) no presentó mejoría de su agudeza visual.

Tabla 7. Mejoría de agudeza visual en ojo peor.

Ver: Anexos – Ambliopías anisometrópicas. Estudio sobre el tratamiento tradicional, el grado de cumplimiento, al final del artículo

En cuanto a la mejoría observada y el tipo de anisometropía, nos ha llamado la atención de los resultados del estudio, que los pacientes con anisometropía miópica 3 (100% de los pacientes con esta anisometropía) presentaron una ganancia de más de 5 líneas de visión, mientras que 7 pacientes con anisometropía astigmática (53,8%) presentaron una mejoría únicamente de 2 líneas de visión.

No se encontró relación estadística significativa entre la edad de comienzo del tratamiento con oclusiones y la mejoría obtenida en nuestra serie, seguramente debido al pequeño tamaño muestral.

Discusión

Nuestro estudio documenta el grado de mejoría que tienen en nuestra serie, niños de entre 3 y 10 años con ambliopía anisometrópica, tratados únicamente con tratamiento tradicional. Los criterios de inclusión fueron muy estrictos, excluyendo los pacientes tanto con cualquier otro tipo de patología oftalmológica, como sistémica, que podían generarnos más confusión a la hora de interpretar los resultados. La diferencia refractiva utilizada fue más alta que la utilizada en otros estudios. Todos estos factores pensamos que han limitado nuestro tamaño muestral.

En nuestra serie se encontró una mejoría significativa de la agudeza visual medía final. En 29 pacientes (96,7%), se objetivo una mejoría de la agudeza visual según los criterios definidos para nuestro estudio, mayor que la encontrada en otros trabajos, aunque un 36,7% tuvo una ganancia de solo 2 líneas de visión. Teniendo en cuenta nuestro tamaño muestral, pensamos que este grado de éxito o mejoría de agudeza visual podría deberse al hecho de que se mantiene la vigilancia periódicamente sobre el paciente tras la retirada del tratamiento prescrito, utilizando en los casos necesarios pautas de oclusión de mantenimiento en niños más mayores (más de 7-8 años), si el paciente ha presentado perdida de la agudeza visual.

En cuanto al tipo de ambliopía y la mejoría de visión alcanzada al final, nos parece un resultado interesante que el 100% de los casos de ambliopía miópica presentaran una ganancia de la agudeza visual de más de 5 líneas de visión (en este caso 3 pacientes), así como el resultado obtenido en los pacientes con ambliopía astigmática en las que el 53,8% de los pacientes que la presentaron tuvieron una ganancia de tan solo dos líneas de visión. Nos parecen resultados destacados que habría que evaluar mediante otro tipo de estudios con mayor número de pacientes.

El cumplimiento del tratamiento encontrado en nuestra serie fue muy alto (93,3%), mayor que el encontrado en otros trabajos. Como han demostrado muchos estudios, es fundamental la colaboración de los padres, así como la implicación de los niños en su propio tratamiento, por lo que durante la visita clínica se explica con detenimiento tanto a los familiares como a los propios pacientes la importancia de cumplir el tratamiento oclusor prescrito, y se insiste en ello en cada nueva revisión.

Las complicaciones del tratamiento conservador encontradas son las mismas que las publicadas en otros trabajos publicados, con un 83,3% de los pacientes en los que no se objetivo ningún tipo de complicación del tratamiento, resultando este seguro y de fácil cumplimiento.

No se encontraron diferencias estadísticamente significativas en cuanto a la mejoría de la agudeza visual resultante y la edad de comienzo del tratamiento oclusor, como sí se han encontrado en otros estudios seguramente debido a nuestro pequeño tamaño muestral. Tampoco se encontraron diferencias estadísticamente significativas entre géneros y según el grado de ambliopía presente al ingreso.

Conclusiones

Basándonos en nuestros datos podemos extraer las siguientes conclusiones para nuestra serie de pacientes:

  1. Que el tratamiento conservador de la ambliopía anisometrópica tiene unos buenos resultados en cuanto a ganancia de agudeza visual.
  2. Que el grado de cumplimiento del tratamiento en nuestra serie es muy elevado.
  3. Que el porcentaje de pacientes con complicaciones es relativamente bajo.

En nuestra serie el tratamiento conservador de la ambliopía anisometrópica se evidencia como un tratamiento seguro, con buenos resultados y pocas complicaciones, por lo que se mantiene como tratamiento de primera línea de esta patología.

Anexos – Ambliopías anisometrópicas. Estudio sobre el tratamiento tradicional, el grado de cumplimiento.pdf

Bibliografía

  1. Jonathan M Holmes, Michael P Clarke. Amblyopia. Lancet 2006; 367: 1343-51.
  2. Williams C. Papakostopoulos D. Electro-oculographic abnormalities in amblyopia. Br J Ophthalmol 1995; 79: 218-24.
  3. Von Noorden GK, Crawford ML. The lateral geniculate nucleus inhuman strabismic amblyopia. Invest Ophthalmol Vis Sci 1992; 33:2729-32
  4. Lempert P: Axial length-disc area ratio in esotropic amblyopia. Arch Ophthalmol 121:821-4, 2003.
  5. Lempert P: Optic nerve hipoplasia and small eyes in presumed amblyopia. J AAPOS 4: 258-66, 2000.
  6. Lempert P, Porter L: Dysversion of the optic disc and axial length measurements in a presumed amblyopic population. J AAPOS 2:207-13,1998.
  7. Kurt Simons, PhD. Amblyopia Characterization, Treatment, and Prophylaxis. Major Review. Survey of Ophthalmology, 2005,50:123-165.
  8. Scheiman MM, Hertle RW: Randomized trial of treatment of amblyopia in children aged 7 to 17 years. Arch Ophthalmol, 2005; 123(4): 437-47.
  9. Pediatric Eye Disease Investigator Group. A randomized trial of atropine vs patching for treatment of moderate amblyopia: follow-up at age 10 years. Arch Ophthalmol 2008; 126(8):1039-44.
  10. Inderpreet Singh, MD, Nishant Sachdev, MD. Part-time occlusion therapy for amblyopia in older children. Ophthalmol: 2008;56:459-63.
  11. Holmes JM, Beck RW, Repka MX, et al. The amblyopia treatment study visual acuity testing protocol. Arch Ophthalmol 2001; 119:1345-53.
  12. Eibschitz-Tsimhoni M, FriedmanT, NaorJ, el al: Early screening for amblyogenic risk factors lowers the prevalence and severity of amblyopia. J AAPOS 4:194-9, 2000.
  13. Holmes JM, Leske DA, Burke JP, Hodge DP. Birth prevalence of visually significant infantile cataract. Opthalmic Epidemiol 2003; 10: 67-74.
  14. Rahi JS, Dezateux C. National cross-sectional study of detection of congenital and infantile cataract in the United Kingdom; role of childhood screening and surveillance. The British Congenital Cataract Interest Group. BMJ 1999; 318: 362-65.
  15. Pediatric Eye Disease Investigator Group. A randomized trial of atropine vs patching for treatment of moderate amblyopia in children. Arch Ophthalmol 2002; 120: 268-78.
  16. Pediatric Eye Disease Investigator Group. The clinical profile of moderate amblyopia in children younger than 7 years. Arch Ophthalmol 2002; 120: 281-87.
  17. Pediatric Eye Disease Investigator Group. A comparison of atropine and patching treatments for moderate amblyopia by patient age, cause of amblyopia, depth of amblyopia, and other factors. Ophthalmology 2003; 110: 1632-8.
  18. Pediatric Eye Disease Investigator Group. The course of moderate amblyopia treated with atropine in children: experience of the Amblyopia Treatment Study. Am J Ophthalmol 2003; 136: 620-39.
  19. Pediatric Eye Disease Investigator Group. Two-year follow-up of a 6-month randomized trial of atropine vs patching for treatment of moderate amblyopia in children. Arch Ophthalmol 2005; 123:149-57.
  20. Repka MX, Kraker RT, Bech RW, et al. Contrast sensitivity following amblyopia treatment in children. Arch Ophthalmol 2009;127(9):1225-7.
  21. Hutchinson AK. Pediatric refractive surgery. Curr Opin Ophthalmol 2003 Oct,14(5):267-75.
  22. Autrata R, Rehurek J. Laser-assisted subepithelial keratectomy and photorefractive keratectomy versus conventional treatment of myopic anisometropic amblyopia in children. J Cataract Refract Surg.2004;30:74-84.
  23. Assad A, Ehab H. Facilitation of amblyopia management by laser in situ keratomileusis in children with myopic anisometropia. Current Eye Research, 2010,35(4),281-286.
  24. Leiba H, Shimshoni M, Oliver M, et al: Long-term follow-up of occlusion therapy in amblyopia. Ophthalmology 108:1552-5, 2001.
  25. Ohlsson J, Baumann M, Sjöstrand A, et al: Long term visual outcome in amblyopia treatment. Br J Ophthalmol 86:1148-51, 2002.
  26. Scott WE, Dickey CF: Stability of visual of acuity in amblyopic patients after visual maturity. Graefes Arch Clin Exp Ophthalmol 226:154-7, 1998.
  27. Harrad R, Searle A, Vedhara, K, et al: Clinical and physchological determinants of compliance with occlusion therapy for amblyopic children. Invest Ophthalmol Vis Sci 42(Suppl):S399, 2001.
  28. Dumbar J, Johnson T, Donahue SP: Parental education affects compliance following pediatric vision screening in low- and high-income children. Invest Ophthalmol Vis Sci 44(Suppl):S200, 2003.
  29. Pediatric Eye Disease Investigator Group. Impact of patching and atropine treatment on the child and family in the amblyopia treatment study. Arch Ophthalmol 2003;121:1625-32.
  30. Pediatric Eye Disease Investigator Group. A randomized trial of patching regimens for treatment of moderate ambyopia in children. Arch Ophthalmol 2003, 121:603-11.