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Paciente con adenocarcinoma de próstata de muy bajo riesgo, masa pulmonar perihiliar, adenomegalias retroperitoneales y lesión ósea hipercaptante en hueso ilíaco

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PRESENTACIÓN DEL CASO

Paciente de sexo masculino, de 75 años, ex tabaquista de 20 p/y, hipertenso, dislipémico, con antecedentes de diverticulosis colónica y colecistectomía laparoscópica por litiasis y pólipos vesiculares en 2008, sin antecedentes heredofamiliares de relevancia.

Lecchini Lucila. Residente de clínica médica Hospital universitario CEMIC

En 2004 es evaluado por el servicio de urología por PSA de 3.63ug/ml y ecografía prostática que evidencia una próstata de 55gr. Se realiza biopsia transrectal y se diagnostica hiperplasia prostática benigna, por lo que inicia tratamiento con tamsulosina. Presentó elevación progresiva de los valores de PSA y del peso de la próstata, y en 2014 con valores de PSA 8.45ug/ml y peso prostático de 125gr, se repite la biopsia prostática que informa adenocarcinoma de próstata Gleason 3+3 en 2 muestras de 12.

Como estudios de estadificación de su enfermedad se realiza tomografía de tórax abdomen y pelvis donde se evidencia imagen nodular en segmento apical de lóbulo inferior derecho, de 43 x 37mm, con probable invasión del bronquio fuente homolateral, imágenes ganglionares retroperitoneales (paraaórticas e intercavoaórticas) que no sobrepasan los 20mm, imágenes hiperdensas, una en hueso ilíaco derecho, otra a nivel del ilíaco izquierdo y una tercera imagen en cuello femoral izquierdo; y centellograma corporal total con Tc99 que informa foco hipercaptante en hueso ilíaco izquierdo inmediatamente por encima del acetábulo.

Al interrogatorio el paciente niega fiebre, sudoración nocturna o pérdida de peso. Se realiza laboratorio con hemograma, química y dosaje de fosfatasa alcalina encontrándose todos los valores en rango normal.

Figura 1. TC de tórax

Se realiza TC de tórax con ventana pulmonar (panel A) y mediastinal (panel B) donde se evidencia imagen nodular en segmento apical de lóbulo inferior derecho, de 43 x 37mm, con probable invasión del bronquio fuente homolateral.

DISCUSIÓN

¿Qué probabilidad tiene un adenocarcinoma de próstata Gleason 3 + 3, con el 16% de los cilindros positivos y PSA menor a 10ug/ml de realizar metástasis a distancia?

Existen múltiples trabajos donde se trata de determinar la probabilidad de diseminación extraprostática del adenocarcinoma de próstata

según el estadio T clínico, los niveles de PSA, el score de Gleason y el porcentaje de cilindros positivos.

En un trabajo realizado por Osama Ishizuka del departamento de urología de Japón, se evaluó la relación entre nivel de PSA, score de Gleason, estadio T clínico y la probabilidad de metástasis óseas. En éste estudio, la tasa de metástasis óseas fue mayor en pacientes con mayores niveles séricos de PSA. No se encontraron metástasis óseas en pacientes con Gleason menor a 5 o con Gleason mayor o igual a 5, pero con niveles de PSA menores a 15ng/ml, ni en pacientes con estadio clínico T1-T2 con niveles séricos de PSA menores a 15ng/ml.

Thiago Valette (Servicio de urología, Universidad de Sao Paulo, Brasil)

realizó un estudio retrospectivo en el cual se evaluó la utilidad del porcentaje de biopsias prostáticas positivas para predecir la probabilidad de diseminación extraprostática. En este estudio se observa que el riesgo de diseminación extraprostática fue mayor, a mayor porcentaje de cilindros positivos y aún mayor si además alguno de los cilindros presentaba un componente Gleason 4 o 5.

Conclusión:

Si bien el compromiso de los ganglios retroperitoneales y óseo es frecuente en los pacientes con adenocarcinoma de próstata, la presencia de menos del 20% de los cilindros positivos, sin al menos una biopsia con Gleason 4 o 5, determinan una baja probabilidad de extensión extraprostática. Si agregamos a lo anterior, el valor de PSA menor a 10ug/ml, la probabilidad de metástasis óseas es aún menor.

Es por esto que según las guías de la NCCN (National Comprehensive Cancer Network), éste paciente formaría parte del grupo de muy bajo riesgo, por lo que no se recomienda realizar estudios de estadificación, dada la baja probabilidad de diseminación extraprostática.

¿Qué tipos de tumores de pulmón pueden producir metástasis óseas y/o ganglionares retroperitoneales?

En primer lugar se revisaron las causas de nódulo pulmonar solitario. Luego se analizaron los patrones de diseminación local y a distancia de los tumores broncogénicos y de otros tumores pulmonares no broncogénicos.

Figura 2. Causas de nódulo pulmonar solitario Tumores malignos

Tumores benignos

Infecciosas

Otros

En una revisión del departamento de cirugía torácica de la universidad de Michigan, se evaluó la presencia de M1 al diagnóstico según los diferentes estadios T en el cáncer de pulmón de células no pequeñas. En este estudio se demuestra que cuanto mayor tamaño tumoral, mayor probabilidad de metástasis a distancia; además se analizaron las localizaciones de las metástasis siendo en orden de frecuencia el sistema nervioso central (47%) seguidas por las lesiones óseas osteolíticas (36%). El compromiso ganglionar retroperitoneal fue poco frecuente en esta serie (menor al 6%).

En el cáncer de pulmón de células pequeñas, menos del 5% de los pacientes son asintomáticos en el momento del diagnóstico. Las manifestaciones clínicas son secundarias al gran crecimiento local del tumor, extensión intratorácica, diseminación a distancia, y / o síndromes paraneoplásicos. Suelen presentarse como masas centrales hiliares o perihiliares a menudo con linfadenopatías mediastinales o colapso lobar y en la mayoría de los casos se encuentran diseminados al momento del diagnóstico. Los localizaciones más frecuentes de las metástasis son: hígado (20%), hueso (18%), cerebro (15.5%), pulmón contralateral (10%) y glándula suprarrenal (6%). Al igual que el cáncer de pulmón de células no pequeñas, las metástasis óseas son líticas, y el compromiso de los ganglios retroperitoneales aislados es poco frecuente.

Con respecto a los tumores carcinoides, existen dos tipos: los carcinoides típicos y los atípicos. Los primeros son más frecuentes (90%), suelen ser de crecimiento lento y rara vez ocasionan metástasis a distancia. Los carcinoides atípicos suelen ser de crecimiento más rápido y pueden producir metástasis a distancia. Las metástasis óseas suelen ser las más frecuentes. Pueden ser blásticas o líticas y generalmente afectan la columna vertebral, las costillas y en menor medida la pelvis.

Alessandro Bini y colaboradores, realizaron un estudio descriptivo de pacientes con tumor carcinoide pulmonar que concurrieron al Hospital de Bologna entre los años 1986 y 2000. Se recolectaron un total de 54 pacientes, de los cuales

21 eran asintomáticos al momento del diagnóstico. Solo 4 pacientes tuvieron compromiso ganglionar al diagnóstico (3 casos N1 y 1 caso N2, ningún N3) y uno sólo presentó metástasis a distancia.

El compromiso pulmonar en los linfomas suele observarse más frecuentemente durante el transcurso de la enfermedad. Suele ser más frecuente en el LH (38%) que en el LNH (24%). Al momento del diagnóstico, el compromiso pulmonar es más raro (LH 9% vs LNH 4%). Todos los pacientes con LH y compromiso del parénquima pulmonar tienen compromiso de los ganglios mediastinales/hiliares, mientras que el compromiso pulmonar en los LNH suele ocurrir en ausencia de afectación ganglionar mediastinal. En 2/3 de los pacientes con LH el compromiso pulmonar ocurre en presencia de enfermedad extratorácica (estadios III-IV).

Con respecto a los LNH, los de células B grandes suelen tener compromiso extratorácico, mientras que los linfomas de células pequeñas (SLL) son más indolentes y localizados.

Existe otra forma de presentación poco frecuente, que es el linfoma primario pulmonar, en el cual es condición sine qua non que la enfermedad esté limitada al pulmón. Dentro de éstos, el subtipo histológico más frecuente es el linfoma pulmonar asociado a mucosas (MALT), el cual es una proliferación linfoidea clonal de bajo grado que suele presentarse como masa pulmonar perihiliar menor a 5cm con o sin compromiso ganglionar mediastinal.

Conclusiones:

Tanto el cáncer de pulmón de células pequeñas como el de células no pequeñas suelen producir metástasis óseas, pero suelen ser de tipo osteolíticas.

Si bien los tumores carcinoides atípicos pueden producir metástasis a distancia, y el sitio más frecuente de metástasis suelen ser los huesos; no existen casos de compromiso ganglionar extratorácico reportados en la literatura.

Los linfomas no Hodgkin pueden tener compromiso pulmonar sin afectación ganglionar mediastinal. Dentro de éstos el linfoma de células B grandes suele ser más diseminado, y el linfoma de células pequeñas sin bien es indolente y más localizado, el compromiso pulmonar suele observarse con la evolución de la enfermedad y no al momento del diagnóstico.

RESOLUCIÓN

Se realiza fibrobroncoscopía con toma de biopsia donde se observa lesión mamelonada poli lobulada en bronquio fuente derecho de 10cm que reduce parcialmente la luz; y biopsia de hueso ilíaco izquierdo.

Anexos – Paciente con adenocarcinoma de próstata de muy bajo riesgo

Figura 3. Anatomía patológica de lesión pulmonar. Proceso linfoproliferativo B de bajo grado, CD23, CD10, CD5 y ciclina D1 negativas.

Se recibe resultado de anatomía patológica de lesión bronquial que informa proceso linfoproliferativo B de bajo grado, y resultado de biopsia ósea que informa fibrosis.

Para completar el estudio de la enfermedad se realiza PET/CT que evidencia a nivel del mediastino masa de 46 x 22 mm hipermetabólica que compromete el grupo 7 y 10R hiliar derecho con SUV máxima de 9,4 e imágenes ganglionares lateroaórticas izquierdas fuera de rango adenomegálico hipometabólicas. Se realiza evaluación por servicio de hematología quien decide adoptar conducta expectante y seguimiento con nuevo PET/CT a los 6 meses.

Evoluciona con disminución del tamaño de la lesión en los controles subsiguientes (último PET/CT con reducción del 50% del tamaño de la masa ganglionar).

REVISIÓN

El linfoma pulmonar primario (LPP) es una entidad rara que representa el 3 a 4 % de los linfomas extranodales y solo el 0,5 % de las neoplasias pulmonares malignas.

Los LPP tipo B de bajo grado, representan entre el

58 y el 87% de los linfomas primarios pulmonares según las diferentes series. Dentro de éstos, cerca del 90% corresponden al linfoma MALT.

La edad más frecuente de presentación es alrededor de los 50-60 años, siendo extremadamente rara antes de los 30 años.

Más de la mitad los pacientes son asintomáticos al momento del diagnóstico, y suelen ser identificados como hallazgos casuales en imágenes del tórax.

De los que presentan síntomas, los más frecuentes suelen ser tos, dolor torácico, disnea y hemoptisis. Menos del 25% de los pacientes presentan síntomas extrapulmonares como fiebre y pérdida de peso.

El hallazgo tomográfico más característico es el de una opacidad alveolar localizada de menos de 5cm de diámetro de bordes relativamente bien definidos.

La fibrobroncoscopía puede mostrar desde mucosa normal hasta inflamación severa y estenosis bronquial. El diagnóstico definitivo se realiza por biopsia transbronquial o transtorácica. El aspecto macroscópico de la lesión, suele ser blanquecino, friable y de bordes bien o mal definidos. Microscópicamente el linfoma MALT se define como una lesión que contiene: 1) proliferación de pequeñas células linfoides análogas a las placas de Peyer de la zona marginal del bazo o a los folículos esplénicos, células centrocito like, linfocitos pequeños, plasmocitos o células monocitoides; 2) lesión linfoepitelial que muestra la migración de células linfoides de la zona marginal al epitelio bronquiolar; 3) hiperplasia folicular reactiva y 4) rara presencia de células blásticas. La inmunohistoquímica revela el fenotipo de células B CD20 y CD19 positivas, y es útil para descartar otros linfomas B de bajo grado al mostrar ausencia de CD5 y CD10.

El pronóstico de los LPP tipo MALT es generalmente favorable, con una tasa de supervivencia del 80% a los 5 años.

No hay consenso general sobre el tratamiento. Según algunas series, en los casos de lesiones localizadas se prefiere la resección quirúrgica, mientras que en las formas con compromiso pulmonar bilateral, en caso de recaídas o compromiso extrapulmonar se suele utilizar quimioterapia. Los regímenes combinados como el CHOP, no han demostrado ser más efectivos que la quimioterapia aislada con ciclofosfamida, azatioprina o corticoides.

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