Actuación del Técnico en Cuidados Auxiliares de Enfermería ante el paciente agitado

Autora: Marta Quesada de la Fuente

Coautoras: Josefa Luisa Álvarez Alonso, Raquel Blanco Quesada

Resumen

El abordaje inicial del paciente agitado es difícil por la falta de cooperación por parte del paciente. Los pacientes agitados son una situación clínica a la que con relativa frecuencia se enfrentan los Técnicos en Cuidados Auxiliares de Enfermería (TCAE) durante el desarrollo de su vida profesional.

El TCAE debe saber que la agitación es en ocasiones una manifestación de una enfermedad médica, en otras ocasiones es signo de ansiedad extrema y en otras la expresión de un trastorno mental subyacente.

Antes de abordar una decisión terapéutica es fundamental establecer un diagnóstico diferencial de presunción y categorizar al paciente dentro de los tres grandes grupos diagnósticos. Una vez categorizado se procederá a realizar la medida terapéutica que mejor se adapte a las condiciones del paciente.

El TCAE, como personal sanitario, debe estar perfectamente formado y capacitado para llevar a cabo las diferentes estrategias que se emplean ante pacientes agitados.

Palabras clave: agitación psicomotriz, actuación, contención, abordaje, TCAE.

Introducción

La agitación psicomotriz está considerada una urgencia psiquiátrica, la cual engloba trastornos de la conducta motora y se caracteriza por inquietud, nerviosismo e hiperactividad que conduce a la realización de conductas improductivas, estereotipadas y no finalistas en respuesta a una pérdida de control interno.

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El signo revelador más importante de agitación psicomotriz es el aumento de la actividad motora del paciente, como el juego con las manos, la acatisia, los movimientos estereotipados, golpes, conducta demandante, logorrea y aumento del tono de voz, suspicacia y desconfianza, etc.

El abordaje inicial del paciente agitado es difícil por la falta de cooperación por parte del paciente. La orientación diagnóstica inicial es sumamente importante para descartar organicidad, ya que la gravedad puede oscilar desde la banalidad hasta el riesgo vital del paciente, del personal sanitario y de seguridad.

Esta situación constituye una urgencia médica frecuente tanto a nivel intrahospitalario como extrahospitalario.

Las medidas terapéuticas han de instaurar de forma precoz manteniendo un orden establecido de prioridad para poder abordar con satisfacción la situación médica. Existen pacientes que no cumplen criterios de organicidad ni de patología psiquiátrica, denominándose agitación situacional o reactiva.

Objetivos

– Difundir criterios de buenas prácticas en el Técnico en Cuidados Auxiliares de Enfermería con relación a la atención y cuidados del paciente agitado.

– Estandarizar las intervenciones para minimizar los problemas secundarios del abordaje del paciente agitado y aumentar la calidad asistencial.

– Aprender a detectar de forma precoz situaciones de agitación para que el Técnico en Cuidados Auxiliares de Enfermería pueda adelantarse y gestionar situaciones potencialmente de riesgo de agresión ya sea verbal o física.

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– Enseñar técnicas defensivas y de contención física.

Metodología

Se ha llevado a cabo una revisión bibliográfica sistemática de artículos científicos, los cuales están incluidos en la bibliografía, sobre la actuación del Técnico en Cuidados Auxiliares de Enfermería ante un paciente agitado. Para ello se han consultado bases de datos científicas tales como: Elsevier, Scopus, Cuiden y el buscador Google Académico. Los descriptores empleados fueron: agitación psicomotriz, actuación, contención, abordaje, TCAE. Se establecieron filtros de búsqueda tales como año de publicación, idioma y acceso a texto completo.

Resultados

Los pacientes agitados son una situación clínica a la que con relativa frecuencia se enfrentan los Técnicos en Cuidados Auxiliares de Enfermería (TCAE) durante el desarrollo de su vida profesional.

Se conoce como agitación psicomotriz a un estado de marcada excitación mental que va acompañado de un aumento inadecuado de la actividad motora de grado variable, pudiendo ser desde una mínima inquietud hasta movimientos descoordinados sin un fin determinado.

Esta situación representa un grave problema para el propio paciente (autoagresión), para los familiares, personal sanitario y el entorno en general, tanto para personas (heteroagresión) como bienes.

Esta situación se ha afrontado tradicionalmente con métodos tan variados como controvertidos donde los pacientes agitados eran contenidos mediante cepos, grillos y reclusión durante meses en jaulas y posteriormente con sillones y camisas de fuerza.

El personal sanitario suele encontrarse con pacientes agitados sobre todo en el ámbito de las urgencias y emergencias, en centros de Salud Mental, y cuando atienden a que atienden a pacientes drogodependientes, alcohólicos y pacientes psiquiátricos, requiriendo una rápida intervención.

El paciente agitado no debe confundirse con el violento, generando éste un problema de orden y seguridad el cual debe ser atendido por personal de seguridad. Si bien la frontera entre uno y otro en ocasiones es difícil de establecer, ya que el estado de ánimo del paciente agitado puede manifestarse como nervioso, eufórico, colérico, donde son frecuentes las risas, el llanto y los gritos incontrolables.

A pesar de ello, no cabe duda de que cierto número de los enfermos que son atendidos por los servicios de urgencia y unidades de psiquiatría han ejercido algún tipo de violencia.

El TCAE debe saber que la agitación es en ocasiones una manifestación de una enfermedad médica, en otras ocasiones es signo de ansiedad extrema y en otras la expresión de un trastorno mental subyacente. Si la agitación psicomotriz se acompaña con alteración del nivel de conciencia se habla de delirium.

Antes de abordar una decisión terapéutica es fundamental establecer un diagnóstico diferencial de presunción y categorizar al paciente dentro de los tres grandes grupos diagnósticos.

El diagnóstico de presunción servirá para orientar el abordaje terapéutico, el cual se hará en función

tanto de la sintomatología reflejada por el paciente en función del nivel de conciencia, lenguaje, etc, como por la información facilitada por familiares, amigos o testigos como antecedentes psiquiátricos o de enfermedad orgánica, factores precipitantes, consumo o suspensión de tóxicos, forma de inicio, episodios previos, duración del mismo, etc.

En numerosas ocasiones no es posible una buena historia clínica detallada hasta la contención del paciente.

Grupos diagnósticos

Los tres grandes grupos de diagnósticos son:

Trastorno mental orgánico

Como en toda urgencia psiquiátrica, la prioridad será descartar una causa orgánica que requiera un tratamiento específico. Numerosos trastornos sistémicos del sistema nervioso central como el abuso de tóxicos repercuten sobre la función cerebral, pudiendo ocasionar un cuadro de agitación psicomotriz que se manifiesta de forma general como un síndrome confusional agudo o delirium, presentando unas características propias que generalmente no ceden con la contención verbal, por lo que debe recurrirse a la inmovilización del paciente. Los trastornos orgánicos que pueden provocar un cuadro de agitación psicomotriz se pueden ser: demencia, epilepsia, consumo de drogas, síndrome de abstinencia de drogas, abstinencia de alcohol, alteraciones metabólicas y endocrinas, fiebre/hipertermia, hipo/hiperglucemia y encefalopatías.

Estas situaciones suelen manifestarse con más frecuencia en pacientes ingresados en hospitales generales.

Trastornos psicóticos

Son los pacientes que padecen un trastorno esquizofrénico de tipo paranoide los que con mayor frecuencia pueden protagonizar cuadros de agitación psicomotriz en el contexto de descompensaciones o reagudizaciones de su enfermedad por cualquier causa. Los síntomas que se intensifican en las reagudizaciones como las ideas delirantes, alucinaciones, etc, desencadenan frecuentemente a conductas auto o heteroagresivas en los pacientes que las padecen. Estos pacientes pueden pasar al acto de forma brusca, cuando previamente se han mostrado con una apariencia tranquila.

La diferencia entre los pacientes esquizofrénicos o con otro tipo de enfermedad mental de tipo psicótico y los pacientes que sufren un cuadro psicótico dentro de un delirium (origen orgánico) esta principalmente en el nivel de conciencia, puesto que en el delirium el estado de conciencia siempre está alterado y en las psicosis funcionales no lo está.

Otra patología psiquiátrica donde también se dan episodios de agitación frecuentes son los trastornos bipolares en las fases de manía, sobre todo si cursan con síntomas psicóticos. La manía delirante puede manifestarse como un comportamiento agresivo, acompañado de euforia, verborrea y grandiosidad. Normalmente el paciente tiene un diagnóstico previo de trastorno bipolar, siendo estos pacientes los más peligrosos.

De forma general, es difícil conseguir un abordaje o contención verbal en los pacientes con una descompensación de tipo psicótico debido a su desconexión de la realidad, pero, a pesar de ello, no hay que dejar de intentarlo como primera opción, aunque suele ser necesario recurrir a la contención y administración de medicación neuroléptica.

Trastorno no orgánico y no psicótico

Aquí se engloban los pacientes con trastornos de la personalidad o aquellos en que la agitación psicomotriz suele ser una situación reactiva a determinados factores como:

– Agitación reactiva o situacional (trastorno adaptativo): el paciente reacciona con agresividad o agitación ante un nuevo contexto o situación al que le cuesta adaptarse.

– Ante situaciones catastróficas, reacciones a estrés agudo: el paciente reacciona con ira, rabia y agresividad o incluso con un cuadro de apatía y semicatatónico (despersonalización).

– Reacciones emocionales ante accidentes, muerte de familiares (duelo).

– Niños con abuso sexual o maltrato: esta posibilidad debe indagarse cuando se detecta un cambio brusco de comportamiento o actitudes agresivas en un niño sin patología previa ni historia de psicosis ni consumo de tóxicos.

– Reacciones de agresividad por privación sensorial: son frecuentes los cuadros de agitación tras intervenciones oftalmológicas en los que el paciente ha estado privado de la visión ó en pacientes ingresados en UCI tras la retirada de la sedación. Esta incidencia va en aumenta en relación con la edad y la gravedad de los pacientes. Tienen como consecuencias la autoextubación, retirada de catéteres, drenajes y otros dispositivos de monitorización invasiva.

En estos pacientes suele ser más eficaz la intervención verbal, puesto que no hay alteración del nivel de conciencia, ofreciendo apoyo psicológico como, en ocasiones, medicación. No es frecuente tener que recurrir a medidas de contención física.

Con respecto a la actitud terapéutica, el tratamiento deberá ir dirigido a abordar la causa que provoca la agitación. Es un frecuente error asumir un origen psiquiátrico, no teniendo encuesta que puede ser un proceso orgánico potencialmente vital como la hipoglucemia, hemorragia subaracnoidea, meningoencefalitis, hematoma subdural, etc.

Manejo del paciente agitado

El TCAE debe saber que el manejo del paciente agitado se basa en los siguientes pilares:

Abordaje general y medidas de seguridad

Realizar un rápido análisis de la situación intentando recabar la mayor información posible de la historia clínica.

Ante todo hay que garantizar la seguridad del personal, paciente y familiares, así como del entorno material. Si existe presencia de armas, objetos peligrosos o riesgo inminente, el personal sanitario debe rezagarse para que actúen los agentes de seguridad, estando dispuestos a actuar una vez se proceda a la reducción física.

El TCAE debe adoptar una serie de medidas de seguridad pasiva para proporcionar una mayor seguridad en la atención del paciente agitado. Hay que sentirse seguros con el paciente, de lo contrario la inseguridad interferirá en la evaluación:

– Presencia de s miembros de seguridad. Se debe informar al paciente de la situación. Se atenderá al paciente siempre acompañado de personal de seguridad. En numerosas ocasiones su sola presencia resulta disuasoria al enfermo en su agresividad.

– Si la atención al paciente se realiza en una consulta se debe tener previsto un plan de escape, conociendo la entrada y salida en previsión de posibles actitudes violentas. La sala para la atención de estos enfermos debe ser amplia, disponer de dos salidas sin cerrojo interior y si fuese posible disponer de un timbre en la mesa para avisar a los encargados de la seguridad. Se debe evitar el abordaje del paciente en pasillos, rincones o lugares apartados. También es fundamental evitar la presencia de objetos que puedan ser utilizados como armas potenciales.

– Se debe mantener una distancia de seguridad y hay que evitar que el paciente se coloque entre nosotros y la vía de evacuación.

– No dar la espalda al paciente.

– El ambiente ha de ser lo más relajante posible, evitando estímulos externos como música, gente gritando, estímulos luminosos etc.

– Hay que estar atentos ante signos inminentes de agitación.

Contención verbal o psíquica

La primera pauta de actuación debe ser el fomento de la verbalización. En esta fase puede contribuir algún miembro de la familia o acompañante. Con la contención verbal se puede controlar a ciertos enfermos agitados de carácter leve, agitaciones moderadas y de origen psíquico, evitando la necesidad de contención mecánica. Para ello, el TCAE tiene que dar los siguientes pasos:

– Darse a conocer como personal sanitario.

– Dar información, puesto que el paciente deber estar informado en todo momento de lo que se le va a hacer. Hay que evitar amenazas y falsas promesas, ofreciendo expectativas razonables.

– Se debe mostrar actitud tranquilizadora pero de firmeza, aparentando calma y control de la situación en todo momento.

– Hay que mantener una conversación tranquila, sin elevar la voz, suave y con preguntas cortas. Se debe prestar una escucha activa y no enfrentarse al paciente ni mostrar prejuicios hacia él. Es importante limitar su conducta y decirle qué conducta se aceptará y cuál no.

– No mantener la mirada fija sino realizar desplazamientos naturales de la vista.

– Ofrecer algún tipo de bebida o alimentos favorece el diálogo.

– Hay que valorar y estar atentos ante signos inminentes de violencia, como aumento del tono de voz, habla amenazante, tensión muscular, nerviosismo, hiperactividad, frotar de manos, caminar de un lado a otro, miradas de reojo, etc. El signo predictor más importante de violencia inminente es el comportamiento motor del paciente. Ignorar los gestos de posible violencia abre las puertas a una amenaza potencial.

– La presencia de familiares ha de ser valorada por el médico. Siempre es conveniente y necesario preguntar a familiares y testigos sobre los antecedentes del paciente, el consumo de sustancias, situación familiar, apoyo social, etc, así como de la crisis concreta.

– Si el facultativo ha considerado ofrecer medicación sedante por vía oral como diacepam, haloperidol, ó incluso parenteral, hay que suministrarla.

Contención física

Esta medida se emplea como último recurso cuando las otras estrategias han fallado, aunque en ocasiones puede ser la primera medida cuando se trata de una situación de agitación grave o con riesgo inminente, tanto de agresividad hacia otros (heteroagresividad) como intento autolítico (autoagresividad). La conducta autolítica debe ser valorada detalladamente por el riesgo manipulativo, valorando intencionalidad y letalidad. La contención mecánica también está indicada en pacientes agitados donde su comportamiento dificulta el programa terapéutico como retirada de sondas, catéteres, drenajes, etc.

Antes de proceder a la contención física debe informarse al paciente del motivo y cuáles son las opciones terapéuticas, ofreciéndole siempre posibilidad del tratamiento farmacológico. Hay que tener siempre en cuenta que esta técnica tiene una función terapéutica y que no se trata de un castigo.

En algunas ocasiones, sólo la presencia y la disposición del personal preparado para la contención hacen que el paciente cambie de actitud y coopere.

La valoración de la conducta agitada como consecuencia de una patología no requiere de especulaciones sofisticadas psiquiátricas, simplemente el sentido común y la experiencia de cualquier sanitario.

Esta técnica, al ser realizada contra la voluntad del paciente, requiere de una actuación rápida y coordinada teniendo que planificarla antes de proceder a realizarla.

La sujeción mecánica es un riesgo para el paciente y a veces existe la pequeña probabilidad de que aumente la ansiedad y agresividad del mismo, sobre todo al inicio. Es por esto que no se debe plantear como una medida definitiva. Lo habitual es que el enfermo se calme después de estar sujeto.

El personal deber estar bien entrenado y ser al menos 5 sujetos, pudiendo ser 3 en el caso de niños de menos de 50 Kg. Es un error intentar someter al paciente físicamente sin contar con los medios o fuerza suficientes. Debe existir un plan ideado, de lo contrario la inmovilización puede ser un fracaso, o cuando menos un riesgo innecesario. Llegados a este punto, tomada la decisión de la contención mecánica, no intentar la solución verbal.

Para ejecutar la contención mecánica el TCAE debe:

– Un sanitario dirigirá el procedimiento, el cual se colocará a la cabecera del paciente.

– Hay que determinar un plan específico donde cada persona sujete una extremidad del paciente (previamente asignada) y uno la cabeza. No olvidarse nunca de colocarse los guantes.

– Posteriormente hay que sujetar al paciente por las axilas con una mano empujando hacia arriba y por las muñecas con la otra tirando hacia abajo.

– Para reducir al paciente en el suelo hay que girarlo de espaldas sobre el suelo. Con el paciente en el suelo, la persona que dirige el procedimiento, da instrucciones, sujeta y protege la cabeza del paciente y los otros cuatro deben sujetan cada uno de los miembros del paciente previamente asignados, asegurando la inmovilidad de las grandes articulaciones como hombros, codos y rodilla, limitando considerablemente la movilidad además de disminuir el riesgo de fracturas.

– Si hay que realizar el traslado de un paciente agitado, ha de realizarse sujetando las piernas a la altura de las rodillas y por los brazos alrededor del codo con apoyo bajo los hombros.

– En la cama o camilla, se procederá a colocar las ataduras en las muñecas y tobillos, además de las cinchas de seguridad. La posición de inmovilización ha de ser la más adecuada para cada caso. La posición de decúbito prono, según algunos autores, tiene ventajas respecto a la de decúbito supino, puesto que evita la aspiración del vómito, evita que el paciente se golpee la cabeza contra la camilla y se asocia a una resolución más rápida de la crisis. Sin embargo, se ha relacionado con situaciones de muerte súbita por asfixia posicional, sobretodo en pacientes obesos o cuando se les aplica una presión en la espalda. Otros autores consideran que la mejor posición es la de decúbito supino con una inclinación de 30 grados. Se considera que la posición de decúbito supino permite un mejor control y vigilancia del paciente, permite anticipar nuevas situaciones de agitación y posee un mejor acceso venoso para la administración de fármacos y la monitorización, sobre todo si se recurre a la sedación.

Las ataduras deben revisarse de forma periódica para comprobar su comodidad y seguridad. En situaciones donde se prolongue la inmovilización física habrá que liberar una extremidad de forma alternativa aproximadamente cada 30 minutos para prevenir el tromboembolismo.

La contención mecánica supone una medida muy estresante para el paciente, por lo que en caso de que no ceda la agitación del paciente, será necesario recurrir a una sedación farmacológica. La retirada de la inmovilización física ha de realizarse de manera progresiva, observando la respuesta del paciente. La forma de retirar la sujeción es de un solo miembro a intervalos de 5 minutos, excepto los dos últimos que se retiraran a la vez. Nunca se debe dejar a un paciente sujeto por un solo miembro porque, además de poder soltarse, puede autolesionarse.

Por otro lado, no hay que olvidar que si se trata de una persona detenida, hay que valorar el riesgo de fuga antes de retirar la contención física y disponer de la presencia de agentes de seguridad.

Los pacientes que se encuentren en la UCI u observación, la contención física se puede realizar envolviendo las manos en vendajes de algodón o bien fijando las extremidades a los barrotes de la cama. Con esto se pretende evitar interrupciones del tratamiento o en la monitorización.

La contención física estará contraindicada:

– Cuando no exista indicación.

– Si la situación puede resolverse mediante la contención verbal o farmacológica.

– Si se utiliza como castigo o refuerzo negativo.

– Cuando la inmovilización terapéutica está condicionada por antipatía hacia el paciente.

– Para el descanso del personal sanitario.

– Cuando no exista personal suficiente.

Con respecto a su duración ha de ser lo más breve posible, no debiendo superar nunca las 8 horas. Puede ser prorrogada por un nuevo período mediante autorización expresa de un facultativo.

Tras aplicar la medida, hay que informar a los familiares o allegados de la necesidad de contención física del paciente, explicando la situación que la motivó.

Los cuidados posteriores a la contención física serán:

– Constantes (TA, FR, FC, Tª y SatO2).

– Actitud del paciente ante la sujeción.

– Efecto de la medicación y el nivel de sedación.

– Valoración de los miembros contenidos.

– Alteración del nivel de consciencia, comunicación, orientación alopsíquica y autopsíquica.

– Alteración del contenido y curso del pensamiento

– Se controlará la ingesta y eliminación en cada turno.

Una vez realizada la contención física debe quedar constancia de las circunstancias que han justificado tanto la adopción de la inmovilización terapéutica como su mantenimiento en el tiempo, registrando en la historia clínica del paciente la necesidad de emplearla, así como todas las incidencias que hayan podido suceder.

Tratamiento farmacológico

En función del grado de agitación y de la sospecha diagnóstica la indicación de terapia farmacológica urgente y la vía de administración variarán.

De forma general se recurre a la vía parenteral, siendo preferible la intravenosa (IV) a la intramuscular (IM) por su rapidez de acción. Pero la obtención de un acceso intravenoso en pacientes con agitación aguda resultar muy difícil y suelen requerir contención física previa, por lo frecuentemente se recurre a la vía intramuscular, aunque requiera un poco más de tiempo para que el paciente e tranquilice. Si se opta por la vía oral, se utilizará la forma líquida y habrá que asegurarse que el paciente haya ingerido la medicación. La vía sublingual también es eficaz en estas situaciones. Los estudios revelan que el 64% de pacientes psiquiátricos en unidades de urgencias prefieren la medicación psicotrópica a la contención o reclusión (36%).

Conclusión

La Enfermedad mental es un síndrome que tiene manifestaciones psicológicas y conductuales asociadas a una alteración del funcionamiento secundaria a una anomalía social, psicológica, genética, físico-química o biológica.

En España, el ESEMed (Estudio Europeo de la Epidemiología de los Trastornos Mentales) estimó que el 19,5% de los españoles presentarán alguna vez durante su vida un trastorno mental.

La atención al paciente agitado requiere una formación específica por parte del TCAE para poder llevar a cabo una intervención adecuada.

La intervención del TCAE ante pacientes agitados debe garantizar en todo momento la seguridad de las personas implicadas, especialmente del paciente y de los profesionales que le atienden. Es recomendable tener previstas las pautas de actuación.

La contención verbal, si es posible, constituye el primer paso para intentar controlar la conducta del paciente. Si las medidas conductuales no han sido suficientes, se utilizarán medidas de contención farmacológica.

No existe normativa legal alguna que regule de forma expresa los procedimientos de sujeción- contención de movimientos de pacientes agitados.

El TCAE debe saber que son medidas con elevado riesgo clínico y legal en caso de estar mal prescritas o aplicadas.

A pesar de que la contención física es una medida terapéutica preventiva no está exenta de contraindicaciones.

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