Revisión de la actuación obstétrico-ginecológica ante una agresión sexual en Andalucía

Incluido en la revista Ocronos. Vol. IV. Nº 7–Julio 2021. Pág. Inicial: Vol. IV; nº7: 135

Autor principal (primer firmante): Gema Casas López

Fecha recepción: 27 de Junio, 2021

Fecha aceptación: 23 de Julio, 2021

Ref.: Ocronos. 2021;4(7): 135

Autores: Gema Casas López (Matrona); Fernando Lupiáñez Tapia (Matrón); Cristina Gómez García (Matrona).

El Protocolo Andaluz de Actuación Sanitaria ante la violencia de género marca las pautas de actuación en casos de delitos contra la libertad sexual.

Se trata de una situación de especial delicadeza, ya que la víctima cobra una doble vertiente: como persona necesitada de ayuda y como prueba sobre la que hay que intervenir, estudiar, etc, este hecho requiere mayor sensibilidad por los profesionales que la atienden, no juzgar, evitar preguntas innecesarias y mantener la intimidad.

La mujer debe acudir a ser valorada a un hospital con servicio de ginecología, en caso de presentarse en un centro diferente se le atenderá cualquier lesión que precise atención inmediata y se derivará a un centro hospitalario evitando destruir cualquier prueba (no cambiar ropa, lavar, ingerir alimentos…), informando a la mujer y con su consentimiento.

El primer facultativo que conoce los hechos lo comunicará a la autoridad judicial a través de las FCSE, emitirá un informe y organizará el traslado de la víctima con una clasificación de Prioridad 2.

En el hospital, no se volverá a realizar entrevista ni triage, el médico del servicio de urgencias avisará a los especialistas correspondientes (Ginecología, Pediatría y/o Cirugía General) y realizará interconsulta con la Unidad de Trabajo Social.

Mientras se espera la llegada del forense, la mujer permanecerá en un lugar íntimo y seguro evitando nuevamente cualquier actuación que pueda interferir en la posterior toma de muestras con fines legales.

Protocolo de actuación

Se realizará:

1. Valoración del estado general

La exploración se realizará siempre con el consentimiento de la víctima. Se deberá desnudar sobre una sábana blanca y en ella se recogerán las ropas y cualquier resto que pueda tener. Se remiten las ropas y cualquier objeto que pueda tener restos de semen o sangre.

Se explora de forma exhaustiva todo el cuerpo en dirección céfalo-caudal, en una posición que resulte cómoda para la víctima y primero la mitad izquierda y después la derecha, las extremidades desde los dedos a la articulación principal. Es fundamental explorar zonas de pliegues y zonas de apoyo. Se describe cualquier tipo de lesión y si facilita su consentimiento se fotografían las lesiones.

El examen genital se hace en primer lugar de forma externa en camilla ginecológica y el anal en posición genupectoral, en caso de niñas puede hacerse en camilla o en el regazo materno. El examen se realizará evitando material agresivo hasta comprobar el estado de la víctima. Se hará una descripción de las lesiones encontradas.

Para el examen interno se usarán instrumentos diagnósticos adecuados.

  • Kit de exploración para agresiones sexuales (que será elaborado por cada centro).

2. Toma de muestras

Se tomarán muestras de los siguientes tejidos/fluidos corporales:

  • Uñas se recortarán y enviarán para análisis de restos de sangre/piel/pelo.
  • Si violación genital: se recogen colocará especulo lubricado con suero salino fisiológico (SSF) y se recogen 2 tomas vaginales con hisopos secos (para esperma), otras dos en hisopos estériles (para ITS), otras dos cervicales (para ITS), lavado vaginal con 10 cc suero salino fisiológico (SSF) (para esperma).
  • Si violación anal: 2 tomas anales con hisopos secos (para esperma), otras dos en hisopos estériles (para ITS), lavado anal con 10 cc suero salino fisiológico (SSF) (para esperma).
  • Si violación bucal: tomas bucales y faríngeas (para esperma), lavado bucal con 10 cc suero salino fisiológico (SSF) (para esperma).
  • Muestras sanguíneas: importante no utilizar alcohol al tomar la muestra, se recogen varios tubos para determinar ADN, ITS, VIH, Hepatitis B, C y drogas.
  • Orina: test de gestación y determinación de infecciones, tóxicos.
  • Pelo púbico se cepilla para identificar posible vello del agresor.
  • Pelo de región occipital: realizada por forense para detección de drogas, se recogen 7 mm y se deposita sobre papel fijado con cinta adhesiva indicando zona proximal y distal, esta prueba se compara con otra que se realizará a las 3-5 semanas.

Todas las muestras recogidas deben ser identificadas, con datos de la paciente y del profesional que las recoge, son custodiadas y se elabora el documento de registro de la cadena de custodia.

3. Valoración del riesgo de exposición a fluidos corporales contaminados (VHB, VHC, VIH, tuberculosis, etc) y aplicación del protocolo específico, indicando su profilaxis

4. Informe clínico por agresión sexual y anotación en la historia clínica el código CIE-9 por agresión sexual (995.83).

5. Registro en la historia clínica en Motivo de Consulta y Listado de Problemas. Se anotará, junto a Agresión Sexual, las siglas CMT si el agresor es o ha sido la pareja de la mujer.

6. El personal médico o de Enfermería le hará una entrevista breve, en la que se intentará recoger información relevante para el órgano judicial

  • Edad y sexo de la víctima y agresor.
  • Vinculación afectiva con el agresor.
  • Lugar, fecha y hora de la agresión.
  • Naturaleza del episodio.
  • Participación de sustancias de abuso.
  • Hecho único o repetido.
  • Actos realizados después del episodio (aseo, ingestas, cambio de ropas, tiempo transcurrido…)
  • Deseo o no de denunciar.
  • Domicilio y teléfono de la mujer.
  • Si ha denunciado, anotar en historia clínica el número de diligencia.

7. Emisión del parte al juzgado con las lesiones encontradas, independientemente de la exploración ginecológica, con la cual se completará

8. La mujer debe recibir esta información

  • La agresión sexual es un delito y tiene derecho a denunciarlo si no lo ha hecho.
  • No debe cortarse el pelo hasta pasado al menos un mes, ya que será citada a las 3‐5 semanas en IML, para tomarle una nueva muestra de pelo.
  • Se le proporcionará el teléfono 900 200 999 del IAM, para asesoramiento e información de servicios de atención especializada.
  • Se le entregará una copia del parte al juzgado de guardia.

El tratamiento que se llevará a cabo incluye

  • Tratamiento de las lesiones corporales, se derivará a los profesionales que corresponda.
  • Tratamiento preventivo: profilaxis de las ITS (gonorrea, clamidias, sífilis, infección por VIH e infección por virus de hepatitis B) y de la gestación (si la mujer no utiliza anticoncepción efectiva, se proporcionará la píldora de anticoncepción de emergencia si antes de 72 horas, o colocación de DIU si han pasado entre 72 horas y 5 días tras el coito).
  • Tratamiento psicológico. Tranquilizantes y/o hipnóticos.
  • Control y seguimiento de lesiones físicas, revisión psicológica y si está embarazada, informar de los supuestos legales de interrupción.
  • Se le citará en 72 horas para seguimiento y recogida de resultados en Consulta de enfermedades infecciosas.
  • Se le citará en 6-10 días en consulta de Ginecología para resultados y seguimiento.

De qué va a depender la actuación

La actuación ante una mujer que llega al centro sanitario víctima de una agresión sexual va a depender según las diferentes situaciones que podemos encontrarnos:

  • Mujer que acude para exploración e informe clínico, acompañada de FCSE, tras haber denunciado: se llama al Juzgado de Guardia, solicitando la presencia forense para toma de muestras de interés legal y la exploración ginecológica conjunta.
  • Mujer que acude directamente al centro sanitario sin haber interpuesto denuncia y quiere denunciar:
    1. Se avisa a las FCSE, notificando el caso de agresión sexual para que se personen y tras realizar la exploración la acompañen a formalizar la denuncia.
    2. Se notifica al Juzgado de Guardia para que se presente el forense durante la toma de muestras y exploración ginecológica conjunta.
  • Mujer que no ha denunciado ni quiere hacerlo y acude directamente al centro sanitario: se llama al Juzgado de Guardia para que se presente el forense durante la toma de muestras y exploración ginecológica conjunta. La toma de muestras de interés legal solo se hará con la presencia de forense, o en su defecto mediante consentimiento por escrito de la víctima.

La derivación a Salud Mental de las víctimas de violencia sexual, depende del centro sanitario, aunque sería recomendable que todas ellas contasen con una valoración y seguimiento posterior.

Bibliografía

  1. Organización Mundial de la Salud. Violencia contra la mujer: violencia de pareja y violencia sexual contra la mujer. Nota descriptiva N°. 239. Actualización de septiembre de 2011. Ginebra, Organización Mundial de la Salud, 2011.
  2. Secretaría General de Calidad, Innovación y Salud Pública. Protocolo Andaluz de Actuación Sanitaria ante la violencia de género. Consejería de Igualdad, Salud y Políticas Sociales; 2015.
  3. Consejo de Seguridad de las Naciones Unidas. La violencia sexual relacionada con los conflictos. 2015.
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