Actuación de la matrona ante un posible caso de depresión posparto en atención primaria

Incluido en la revista Ocronos. Vol. VI. Nº 7–Julio 2023. Pág. Inicial: Vol. VI; nº7: 248

Autor principal (primer firmante): Benedí Bernad MM.

Fecha recepción: 1 de julio, 2023

Fecha aceptación: 27 de julio, 2023

Ref.: Ocronos. 2023;6(7) 248

Autores: Benedí Bernad MM.(1), Echarte Obregozo MT.(1), Tapia Marcos E.(1), Bandrés Allue EM.(1), Peinado Berzosa RM. (1), Pérez Sorbe C.(1).

(1) Enfermera especialista en Obstetricia y Ginecología (Matrona), Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa, Zaragoza, España.

Palabras clave: “posparto”, “depresión”, “escala de Edimburgo”.

Resumen

La depresión posparto (DPP) es un trastorno del estado de ánimo que aparece en la mujer gestante tras el nacimiento del recién nacido y que puede llegar a afectarla en todas las esferas de su vida.

Se presenta el caso clínico de una puérpera que acude a la consulta de la matrona en Atención Primaria para la primera revisión posparto a los 12 días del mismo, y en la cuál a nivel emocional se detectan rasgos fuera de lo que se consideraría normal.

Ante esa situación, la matrona se enfoca en detectar factores de riesgo de depresión posparto, y en valorar la necesidad de seguimiento y posible tratamiento a través de las diferentes herramientas de las que se dispone actualmente, como la Escala de Edimburgo.

Introducción

La depresión posparto (DPP) se describe como un trastorno del estado anímico que cursa con sentimientos de tristeza, culpa, ira o frustración, y que se inicia dentro de los primeros 12 meses desde el parto, siendo el período de mayor vulnerabilidad, el de los primeros tres meses posparto.

La incidencia de la depresión posparto actualmente ronda a nivel mundial entre un 10 y un 20% de la población de riesgo. Y los estudios determinan que entre un 3 y un 6% de las mujeres experimentarán el inicio de un episodio de depresión durante el embarazo y el puerperio. (1,2)

Es sabido que el embarazo y el puerperio engloban un periodo en la vida de la mujer que se caracteriza por la aparición de cambios y modificaciones bioquímicas, físicas, psicológicas y sociales, las cuales pueden llegar a predisponer en cierto modo al desarrollo de trastornos del ánimo. (2,3)

En cuanto a ello, existen diferentes tipos de trastornos según su sintomatología, pasando de la denominada tristeza o disforia emocional, hasta la depresión posparto y la psicosis puerperal. (4)

Poniendo el foco en la depresión posparto, ésta se caracteriza por ser un episodio de depresión mayor en el que los síntomas están presentes durante casi todo el día y en un largo período de tiempo, de al menos dos semanas, afectando al funcionamiento del día a día de la madre y repercutiendo en el cuidado del bebé. (3)

Los síntomas más frecuentes descritos son astenia, labilidad emocional, ánimo deprimido y/o anhedonia. De ahí generalmente deriva una ansiedad o angustia importante y preocupación excesiva, así como una alteración del funcionamiento personal que incapacitan a la mujer en su rutina diaria.

Además, hay otros síntomas acompañantes como irritabilidad, olvido, confusión, culpa, falta de confianza, trastornos del sueño y del apetito, expectativas fuera de la realidad y baja autoestima.

Todo ello, vivido en el momento vital en el que se encuentran, puede llegar a repercutir en su autopercepción y en sus comportamientos interpersonales y sociales, así como llegar a presentar alteraciones motoras y/o cognitivas importantes. (4,5)

Aún con tratamiento a largo plazo, dichos síntomas pueden derivar en un trastorno depresivo crónico, y sin diagnóstico ni control, en complicaciones aún más graves como la psicosis puerperal, incluyendo ideación suicida, y en casos extremos, infanticidio. Por otro lado, si la sintomatología continúa de forma mantenida puede llegar a interferir con el bienestar de la familia, aumentando la posibilidad de tensión emocional y de que su pareja sufra también de depresión si existen factores relacionados como la baja autoestima. (5)

Es importante también destacar el impacto que puede producir la depresión posparto en el vínculo madre-hijo. Sobre todo, se ha demostrado un impacto negativo en el desarrollo emocional y cognitivo del bebé si ésta, además, se ve potenciada por factores variables asociados como el bajo nivel socioeconómico.

También pueden desarrollarse relaciones de “apego ansioso” con mayor frecuencia que en madres sin depresión posparto, y que haya una mayor predisposición a trastornos conductuales, emocionales y alimentarios, así como accidentes, ingresos hospitalarios y maltrato infantil. (5,6)

En cuanto a sus posibles causas, no existe un único factor que determine su existencia. Los estudios sostienen una mayor asociación de depresión posparto con una etiología multifactorial, en la que tienen un gran peso los factores psicosociales.

Dentro de los factores de riesgo que pueden relacionarse hay diversas categorías, y a su vez, factores con mayor o menor asociación, pero de forma generalizada, todos pueden llegar a afectar en su desarrollo.

Existen factores personales como antecedentes de depresión y/o ansiedad, la presencia de otros trastornos del estado de ánimo como trastornos de la personalidad, comportamiento difícil, impulsivo o infantil, eventos personales perturbadores, drogadicción o abuso de sustancias y/o edad joven.

Factores familiares y de pareja, como historia de depresión mayor familiar, violencia intrafamiliar, bajo nivel de apoyo familiar y conflictos de pareja. Y además destacan otros factores sociales como bajo nivel económico y cultural, y redes de apoyo social insuficientes. (7)

Entorno al embarazo y al parto también hay una serie de factores que pueden llegar a influir: embarazo no deseado, escaso control prenatal, acontecimientos estresantes durante la gestación y el puerperio, multiparidad, parto instrumentado, diabetes, hipertensión arterial (HTA) u otras patologías del embarazo, mayor ganancia de peso durante la gestación, índice de masa corporal (IMC) elevado y estrés en el cuidado del recién nacido. (7,8)

Para poder detectar y tratar lo antes posible la depresión posparto existen diversas herramientas, pero a día de hoy la más utilizada es la Escala de Edimburgo (“Edinburgh Postnatal Depression Scale” (EPDS)). (9,10)

Dicha escala puede realizarse de forma rápida en la consulta médica, siendo el momento más adecuado para su administración entre las 6 u 8 semanas después del parto aproximadamente. Sin embargo, ante la presencia de factores de riesgo, podría realizarse de forma más temprana.

Se considerará una puntuación mayor a 10, un indicativo de riesgo y por lo tanto de la necesidad de seguimiento y derivación a unidades de salud mental para que un profesional especializado sea quién diagnostique si la paciente padece depresión posparto o no. (9,10,11)

En el proceso además de identificar comportamientos negativos, también es importante detectar conductas positivas, las cuáles, pueden considerarse factores protectores, como, por ejemplo: buenas relaciones de pareja, percepción materna de apoyo y lactancia materna. (12)

Caso Clínico

M.R.H., de 26 años de edad acude a la consulta de la matrona en atención primaria para la primera visita de revisión posparto a los 12 días del nacimiento de su hijo. Se realiza la siguiente anamnesis:

  • Antecedentes médicos: obesidad, episodio depresivo a los 16 años, anemia.

  • Antecedentes obstétricos: G4P2C1A1. 1º: Parto a término mediante ventosa hace 6 años (varón 3500 gr). 2º: Parto eutócico a término hace 4 años (mujer 3320 g). 3º: Aborto espontáneo a las 12 semanas hace 1 año, legrado. 4º: Embarazo y parto actual: Cesárea urgente por prolapso de cordón tras rotura de bolsa amniótica hace 10 días. Nace varón a las 37+ 1 semanas de gestación con 3650 gr. de peso y Apgar 6/8/8. Ingresado en neonatología durante 3 días para observación.

Durante la gestación presentó escaso control del embarazo, ya que no acudió a todas las visitas. Con diagnóstico de diabetes gestacional sin controlar.

Anemia grave en posparto, precisando transfusión de dos concentrados de hematíes.  

Lactancia mixta por deseo materno en todas las gestaciones.

  • Se realiza revisión posparto valorando:

Útero bien contraído, loquios fisiológicos, olor normal.

Exploración física: tensión arterial (TA): 100/56. Frecuencia cardiaca (FC): 99 lpm (latidos por minuto), temperatura (Tª): 36ºC. Peso: 85 kg. Talla: 162 cm. Índice de masa corporal (IMC): 32,38

Mamas lactantes, explica problemas de ingurgitación al alta y que está teniendo más dificultades que con sus otros hijos porque el recién nacido duerme más. Lactancia mixta por deseo materno.

Herida quirúrgica con bordes algo enrojecidos, se retiran grapas sin incidencias. Se recomienda mantener buena higiene de la zona y dejar al aire cuando le sea posible.

Durante la visita se observa a la paciente algo ausente, refiere insomnio y debilidad importante. Admite sentirse nerviosa e inquieta, y explica episodios de pérdida de la concentración, como si desconectara del entorno. Dice que no lo ha comentado con nadie porque no tiene importancia y que ella hace como si no pasara nada.

Se hace cargo de sus 3 hijos sola mientras su pareja trabaja fuera todo el día y necesitan económicamente el soporte de la familia de su pareja. Explica no tener relación con su familia por disputas que tuvieron en el pasado.

Ante la valoración de los diversos factores de riesgo, la matrona decide administrar la Escala de Edimburgo en este momento, preguntando sobre cómo se ha sentido en los últimos días.

Cabe destacar respuestas como: “Sí a veces” a la pregunta 4 “He estado ansiosa y preocupada sin motivo”, a la pregunta 6 “Las cosas me oprimen o agobian”, a la pregunta 7 “Me he sentido tan infeliz que he tenido dificultad para dormir”, y a la pregunta 8 “Me he sentido triste y desgraciada”.

Además, responde “No tanto ahora”, a la pregunta 1 “He sido capaz de reír y ver el lado bueno de las cosas”. “Algo menos de lo que lo solía hacer” para la pregunta 2 “He mirado el futuro con placer”, “No muy a menudo o casi nada” para la pregunta 3 “Me he preocupado sin necesidad cuando las cosas no salían bien” y “No, no mucho” para la pregunta 5 “He sentido miedo y pánico sin motivo”.

Para finalizar el cuestionario responde, “No nunca” para las preguntas 9 “He sido tan infeliz que he estado llorando” y 10 “He pensado en hacerme daño a mí misma”.

Resultado: 12 puntos. Ante un resultado elevado, se evidencia la necesidad de realizar evaluaciones adicionales para determinar la gravedad y necesidad de tratamiento. Se pone en conocimiento de la paciente el resultado y se explica la situación, validando siempre sus emociones y dando recomendaciones y pautas de una buena adaptación posparto para que sea capaz de interpretar lo que siente.

Se cita en unos días para valorar evolución y control posparto, y se recomienda si es posible que venga acompañada la próxima vez. A su vez se procede a derivar a la consulta especializada de salud mental en posparto, así como a la trabajadora social.

Discusión

Los estudios demuestran que el embarazo y el posparto implican una mayor disposición de desarrollar trastornos depresivos en la madre, debido a los cambios a nivel hormonal, a las demandas propias del cuidado del recién nacido y a los aspectos psicosociales que los envuelven.

Sin embargo, el diagnóstico de depresión posparto implica ciertas dificultades, entre ellas, el poco reconocimiento de los trastornos anímicos durante el embarazo, conociéndose que un 50% de los cuadros depresivos diagnosticados durante el puerperio ya habían comenzado durante la gestación.

En este caso, el hecho de que la paciente no haya realizado un adecuado control del embarazo ha dificultado la prevención y actuación más temprana sobre la posible depresión posparto, y en consecuencia de tener una menor probabilidad de desarrollar una depresión postnatal.

Otras causas que llevan a infradiagnosticar la depresión posparto pueden ser el hecho de interpretar que la madre está enfocando su atención en el bienestar de su hijo, que sea incapaz de valorar y priorizar su situación emocional e incluso que sienta temor y vergüenza ante las posibles críticas.

Podemos interpretar que éstos hechos si se reflejan en el caso presentado, al ver que no quiere hablar del tema con nadie ni exteriorizar los síntomas que está viviendo desde hace días.

Por otro lado, la sintomatología depresiva durante el puerperio puede confundirse con la adaptación normal a esta etapa de la vida.

Cerca de un 80% de las mujeres en la etapa del puerperio experimentan la disforia o tristeza posparto, que cursa con inestabilidad emocional, ansiedad, fatiga e irritabilidad. Éste cuadro suele aparecer entre el tercer y décimo día posparto, y a diferencia de la depresión posparto no necesita de tratamiento farmacológico, si no de la presencia y apoyo de la familia fundamentalmente.

En este caso clínico, pese a que está en un momento todavía cercano al parto, se han tenido en cuenta los síntomas que explica la paciente como: insomnio y debilidad importante, “sentirse nerviosa e inquieta”, y episodios de pérdida de la concentración.

Además de valorarse la presencia de diversos factores de riesgo como: antecedentes de trastornos del estado de ánimo con un cuadro depresivo a los 16 años, problemas socioeconómicos y familiares, escaso control del embarazo, multiparidad, obesidad, complicaciones en embarazo, parto y puerperio, anemia grave y factores estresantes en el cuidado del recién nacido, así como una lactancia materna dificultosa.

Por ello, ante la posibilidad de que tuviera una depresión previa no diagnosticada, se ha determinado de forma correcta la necesidad de administrar un cuestionario que ayude a enfocar el problema de una forma más individualizada.

Aunque hay otros instrumentos que pueden emplearse, como la Entrevista Clínica Estructurada o el Cuestionario de Depresión de Beck, dentro de todos ellos, la Escala de Edimburgo (“Edinburgh Postnatal Depression Scale” (EPDS)) es considerada como la más fácil de aplicar y comprender.

La EPDS contiene 10 preguntas que cuestionan en la madre la presencia de síntomas cognitivos y emocionales que puedan relacionarse con una posible depresión posparto; y con cuya puntuación es posible detectar el riesgo de padecerla.

Las preguntas que incluye constan de 4 opciones de respuesta, a las que le corresponden puntuaciones de 0 a 3 según la seriedad de la sintomatología que ha sentido la mujer en los últimos 7 días. Deben valorarse todos los puntos ya que diversos resultados pueden suponer diferentes preocupaciones y por lo tanto implicar diferentes tratamientos.

Un resultado por encima de 10 en dicho cuestionario, muestra que la paciente tiene una probabilidad alta de tener una depresión, pero no determina su gravedad.

Por lo tanto, es necesario realizar evaluaciones adicionales para determinar la gravedad y necesidad de tratamiento, derivando a especialistas de salud mental, tal y como se ha realizado en el caso clínico ante un resultado de 12.

No obstante, la valoración del entorno social y económico es un pilar clave en este caso también, lo que refuerza el contacto con la trabajadora social para poder indagar más al respecto y ofrecer ayuda a todos los niveles.

Finalmente, es primordial que la paciente perciba la presencia de profesionales dispuestos a ayudar y acompañarla en este proceso.

Una forma de acercarse a ella es citarla a corto plazo e invitarla a venir con alguien cercano si es posible y así lo desea, para que su entorno sea conocedor de la situación real y valorar la existencia si los hay, de factores protectores como el apoyo familiar.

Además de para poder realizar un seguimiento más estrecho y descartar posibles complicaciones más graves hasta que recibe tratamiento, o simplemente facilitar su comunicación.

Conclusiones

La depresión posparto es un trastorno del estado de ánimo cuya frecuencia ha ido aumentando de forma notable hasta convertirse en un verdadero problema de salud. Dadas sus potenciales repercusiones en el bienestar de la madre y del bebé, es fundamental un adecuado abordaje y llegar a situarla como una prioridad en Salud Pública.

Es por tanto imprescindible tener en primera línea todos los recursos posibles, así como la existencia de profesionales formados y actualizados y la disponibilidad de unidades especializadas en estas patologías.

Además, se demuestra que la depresión posparto es una patología infradiagnosticada y por tanto se debe incidir en la detección de manifestaciones clínicas y posibles factores de riesgo, así como en la aplicación de herramientas diagnósticas lo más precoz posible. De esta forma se conseguirá también una mejor clasificación y manejo de los síntomas, incluyendo los más severos.

Finalmente, la concienciación sobre este problema de salud en la población en general es otro de los temas en los que enfocarse.

Sin duda resultaría beneficioso sobre su diagnóstico y pronóstico, teniendo en cuenta no solo la importancia que los factores psicosociales tienen sobre su desarrollo, si no también que la presencia de factores protectores puede llegar a mejorar su evolución, lo cual es reseñable.

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