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Nursing performance in difficult orotracheal intubation in the operating room
Incluido en la revista Ocronos. Vol. III. Nº 6 – Octubre 2020. Pág. Inicial: Vol. III;nº6:132
Autor principal (primer firmante): Mireya Layunta Hernández
Fecha recepción: 30 de septiembre, 2020
Fecha aceptación: 21 de octubre, 2020
Ref.: Ocronos. 2020;3(6):132
Autores
Mireya Layunta Hernández. Máster en Gerontología Social. Enfermera en Hospital Universitario Miguel Servet (Zaragoza, España).
Carlos Alberto Luna Gandú. Máster de Iniciación en Investigación en Ciencias de la Enfermería y Máster de Gestión en Dirección de Centros Sanitarios. Enfermero en Hospital Clínico Lozano Blesa (Zaragoza, España).
Andrea Remacha Rodríguez. Máster de Iniciación en Investigación en Ciencias de la Enfermería. Enfermera en Hospital Universitario Miguel Servet (Zaragoza, España).
Cristina López Hernández. Máster en Gerontología Social. Enfermera en Hospital Universitario Miguel Servet (Zaragoza, España).
Resumen
En el momento en que una persona se somete a cirugía en un quirófano, la atención se centra en el objetivo de la propia intervención, sus complicaciones, el postoperatorio, etc. Sin embargo, los medios anestésicos para que la cirugía se lleve a cabo son esenciales y es importante entender en qué consisten, sus ventajas e inconvenientes.
En concreto, este artículo pretende analizar la intubación orotraqueal difícil en el paciente sometido a anestesia general, desde el punto de vista de Enfermería.
Objetivos: contestar varias cuestiones como qué es la intubación difícil y cómo se prevé, qué recursos se necesitan y se disponen y cómo facilitar al anestesista la tarea de intubar para que el paciente no sufra complicaciones. De esta manera, divulgar la información para que el personal de Enfermería esté preparado dentro del quirófano ante el manejo de una vía aérea difícil.
Palabras clave: intubación difícil, vía aérea difícil.
Abstract
When a patient requires surgery, the focus is on the objective of the intervention itself, its complications, the postoperative period, etc. However, it’s important to keep in mind anesthetic risks: what anesthesia consists of, its advantages and disadvantages.
Specifically, this article aims to analyze difficult orotracheal intubation in patients undergoing general anesthesia, from the nursing point of view.
Objetives: The aim of the article is to answer several questions such as what is difficult intubation and how is it expected, what resources are needed and available, and how to help the anesthetist with the task of intubating so that the patient does not suffer complications. In this way, disseminate the information so that the Nursing staff can be prepared while is working in the operating room to deal with a difficult airway.
Keywords: difficult intubation, difficult airway.
Intubación difícil
Se dice que una intubación es difícil cuando se necesitan tres o más intentos o cuando se lleva más de diez minutos en el proceso. Este hecho se puede prever en la valoración preanestésica que realiza el médico anestesista. (1)
Algunos de los test que utilizan para predecir la vía aérea difícil y, por tanto, su intubación, son los siguientes: (2)
Test de Mallampati: con el paciente en sedestación, se le pide que saque la lengua y genere un sonido, con extensión craneocervical. Tiene 4 grados, desde el I, óptimo, hasta el IV, que indica vía aérea difícil. Estudia las estructuras de la anatomía faríngea del paciente, como la visualización de la úvula y el paladar blando.
Distancia tiromentoniana de Patil-Aldreti (DTM): también con el paciente en sedestación, mide la distancia que tiene el paciente desde el cartílago tiroides hasta el mentón, en su borde inferior.
Test de la mordida del labio superior: el paciente debe intentar sacar la mandíbula hacia adelante (prognatismo mandibular).
Test de la distancia esternomentoniana (DEM): con la cabeza en extensión y la boca cerrada, se mide la distancia que va entre el manubrio del esternón, en su borde superior, y el borde óseo del mentón.
Otros estudios en la consulta preanestésica son la valoración de movilidad cervical (prestando atención a lesiones de la columna cervical) y la apertura bucal. (1, 3, 4)
No menos importante es conocer los factores de riesgo que hacen aumentar la probabilidad de la intubación difícil. Algunos de ellos, un Índice de Masa Corporal (IMC) elevado, Síndrome de Apnea Obstructiva del Sueño (SAOS), un test de Mallampati, anteriormente comentado, de III o IV, la presencia de una masa o tumor que afecte a la vía aérea, una edad mayor de 55 años, entre otros.
A pesar de que la consulta de valoración preanestésica se realiza por un médico anestesiólogo, es importante conocer, como profesional de Enfermería, qué es la intubación difícil, dichas valoraciones y factores de riesgo para preparar una posible intubación difícil y cuáles son los dispositivos y recursos que facilitan la intubación ante un caso de vía aérea difícil.
Preparación para la intubación de un paciente con vía aérea difícil
En quirófano se ha de tener siempre los medios adecuados para poder intubar a un paciente, aunque en principio la anestesia indicada no precise una intubación orotraqueal, como anestesia local, de plexos, raquídea o epidural. Esto es así porque siempre se debe contar con una posible complicación durante la cirugía (bien sea anestésica o propia de la intervención) que requiera intubar de urgencia al paciente.
Tras la inducción de anestesia general con benzodiacepinas (midazolam), hipnóticos intravenosos (propofol, etomidato, etc.), narcóticos (remifentanilo, fentanilo, morfina, etc.) y relajantes musculares (cisatracurio, rocuronio, anectine), se procede a la intubación orotraqueal. No obstante, no siempre se realiza una intubación difícil bajo anestesia general. Hay ocasiones en las que se debe realizar, por motivos médicos, la intubación difícil con el paciente despierto.
Dentro de quirófano, se necesita un respirador de anestesia equipado, toma de oxígeno con ambú y mascarilla facial de varios tamaños, cánulas guedel también de diferentes tamaños según la anatomía del paciente, laringoscopio con luz funcionante comprobada, a poder ser dos, con un mango normal y otro más corto para intubar pacientes con cuello más voluminoso y corto, y sus correspondientes palas de diferentes tamaños, adecuándolos al paciente. Tubos orotraqueales (TOT) de diferentes tamaños, siendo los más habituales en un adulto desde el nº6 hasta el nº9, pudiendo ser anillados o sin anillar, o preformados si se trata de intubación nasal, pinzas de Magill para facilitar la introducción del tubo, una guía metálica maleable, una frova o intercambiador de tubo, una jeringa de 10 ml para hinchar el balón del tubo orotraqueal (TOT), una venda de gasa o tiras de esparadrapo para sujetar el TOT, un fonendoscopio para comprobar la correcta ventilación del paciente tras la intubación, una goma de aspiración conectada a un aspirador eléctrico o una toma de aspiración con su correspondiente receptal y una sonda de aspiración estéril. (5, 6)
Complicaciones en la intubación orotraqueal (6)
Para tener el material disponible necesario en una intubación deben conocerse las complicaciones a las que se somete un paciente con una vía aérea difícil. Dichas complicaciones a tener en cuenta durante la intubación pueden ser las siguientes:
Aspiración pulmonar: sucede por la estimulación posterior de la faringe al contacto con la pala del laringoscopio y, para ello, se prepara una goma de aspiración conectada a una sonda de aspiración, siempre disponible.
Laringospasmo: debido a la irritación de la glotis y la hipofaringe.
Hipertensión, arritmias o bradicardia: a consecuencia del estímulo vagal.
Otras: hipertensión intracraneal, rotura de piezas dentales, contusión hipofaríngea, lesiones en los labios, lesiones medulares, intubación endobronquial o esofágica, edema glótico y/o subglótico, etc.
Si se requiere intubación nasal, debido muchas veces a lesiones que afectan a la articulación temporomandibular, mandíbula inferior, lesiones orales, etc. se añaden algunas complicaciones como disección de la submucosa, hemorragia nasal, sinusitis u otitis media. En este caso, serán imprescindibles las pinzas de Magill, así como una buena lubricación del tubo orotraqueal (posiblemente preformado) y anestésico local en la fosa nasal por donde se vaya a introducir el TOT con ayuda de unas pinzas de bayoneta y lentinas empapadas en dicho anestésico, que suele tratarse de tetracaína junto con adrenalina.
Recursos para facilitar la intubación de una vía aérea difícil
En la actualidad se disponen de diversos elementos que facilitan la intubación de una vía aérea difícil, desde elementos sencillos y económicos, hasta otros que suponen al centro hospitalario un alto coste y requieren estar conectados a la luz. A continuación, se presentan algunos de ellos, utilizados de manera habitual y cuya eficacia hace que resulten imprescindibles ya que facilitan la visualización de las estructuras anatómicas, disminuyen el tiempo de intubación y, por tanto, también las complicaciones ocasionadas por este tipo de vías aéreas.
Guía metálica o fiador: se introduce en el tubo orotraqueal para así darle la forma adecuada. Una vez introducido el tubo, se retira con cuidado la guía y se conectan los tubos salomónicos al tubo orotraqueal. Las guías se utilizan con frecuencia cuando se emplean TOT anillados, ya que son menos rígidos y se doblan con facilidad. Estos tubos se emplean para cirugías que implican cara y cuello.
Guía de Eschmann e introductor de frova: ambos pueden utilizarse introduciéndose en la tráquea y, a través de ellos, pasar el TOT. Una vez el tubo orotraqueal está introducido, se retira el dispositivo con cuidado para conectar el tubo orotraqueal al respirador de anestesia mediante los tubos salomónicos. Se trata de una solución sencilla y eficaz. El introductor de frova también puede utilizarse como intercambiador de tubos. (7)
Laringoscopio Óptico Airtraq ®: para cualquier tipo de tubo orotraqueal, portátil, la imagen de la glotis se transmite a través de un visor, con luz LED y sistema antivaho. Dispone de varias palas de diferentes tamaños que se adecuan a la anatomía de la vía aérea del paciente. (8)
Videolaringoscopio C-MAC® (Karl Storz): es un videolaringoscopio que permite la intubación guiada por video, portátil, con una batería para cargar conectada a la luz, proporcionando una visualización directa e indirecta de la glotis a través de un pequeño monitor. Uno de los modelos de este tipo de laringoscopio contiene la espátula y mango desechable para evitar la contaminación cruzada. Se pueden adaptar tres formas de espátula: Macintosh #3 y #4 y D-Blade. (9, 10)
Fibrobroncoscopio flexible: utilizado en intubaciones muy complicadas, incluso cuando existen importantes alteraciones anatómicas. Dicho dispositivo dispone de videocámara y un cable de luz fría, que han de conectarse a una consola, transportando la imagen a un monitor. Antes de su utilización debe hacerse el balance de blancos para que la visualización sea óptima. Es importante tener al alcance una sonda para aspirar secreciones que, además de incrementar el riesgo de broncoaspiración, impiden una correcta visualización de la glotis. Además, el fibrobroncoscopio flexible permite la intubación del paciente despierto sin ser una técnica muy invasiva, aunque sí molesta para el paciente, el cual ha de mostrarse lo más colaborador posible.
En caso de intubación con el paciente despierto, en muchas ocasiones el anestesista administra atropina para disminuir las secreciones y evitar también reacciones vasovagales. Se administra anestesia tópica en orofaringe, como lidocaína al 2%, con ayuda de un catéter fino semejante al que se utiliza para la anestesia epidural, introducido en un orificio disponible en el fibrobroncoscopio flexible, y en el que puede acoplarse una jeringa con lidocaína al 2%.
Para su mejor uso, se puede lubricar, al igual que ha de hacerse con el tubo orotraqueal. Para el manejo del fibrobroncoscopio, debe saberse que se compone de unas fibras ópticas muy frágiles y un mecanismo controlado por el anestesista que hace que la punta se flexione y, por tanto, debe manipularse con mucho cuidado. Es idóneo para cirugías que implican lesión en cabeza y cuello, como fracturas de mandíbula, masas o tumores que limitan la vía aérea, hematomas sofocantes, etc. (11, 12)
Conclusiones
Es imprescindible que el equipo de Enfermería conozca, en su sentido más amplio, lo que es una intubación difícil, así como reconocer cuándo una vía aérea puede ser difícil, especialmente si se requiere una intubación de urgencia. Los diferentes dispositivos deben estar listos para su utilización en cualquier momento, con pilas y baterías cargadas si éstos son portátiles. Un buen manejo de los recursos dentro del quirófano permite dar al paciente una seguridad óptima, evitando así los riesgos y complicaciones relacionadas con la intubación difícil. Asimismo, es necesario que el personal de Enfermería más experimentado, junto con los médicos anestesistas, divulgue la información al personal en formación.
Bibliografía
1. American Society of Anesthesiologists Task Force on Management of the Difficult A. Practice guidelines for management of the difficult airway: an updated report by the American Society of Anesthesiologists Task Force on Management of the Difficult Airway. Anesthesiology. 2003;98(5):1269-77.
2. Roth D, Pace NL, Lee A, Hovhannisyan K, Warenits AM, Arrich J, et al. Airway physical examination tests for detection of difficult airway management in apparently normal adult patients. Cochrane Database of Systematic Reviews. 2018(5).
3. Cook TM, Woodall N, Harper J, Benger J, Fourth National Audit P. Major complications of airway management in the UK: results of the Fourth National Audit Project of the Royal College of Anaesthetists and the Difficult Airway Society. Part 2: intensive care and emergency departments. Br J Anaesth. 2011;106(5):632-42.
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8. Iglesias González JL, Gómez-Ríos MA, Poveda Marina JL, Calvo-Vecino JM. Evaluation of the Airtraq video laryngoscope as a rescue device after difficult direct laryngoscopy. Rev Esp Anestesiol Reanim. 2018;65(10):552-7.
9. Lipe DN, Lindstrom R, Tauferner D, Mitchell C, Moffett P. Evaluation of Karl Storz CMAC Tip™ device versus traditional airway suction in a cadaver model. West J Emerg Med. 2014;15(4):548-53.
10. Jain D, Dhankar M, Wig J, Jain A. Comparación del C-MAC convencional y C-MAC D-blade con laringoscopios directos en simulación de lesión de la columna cervical (estudio en modelo). Brazilian Journal of Anesthesiology (Edicion en Espanol). 2014;64(4):269-74.
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