Actuación ante una emergencia hipoglucémica o hiperglucémica extrahospitalaria, en Enfermería

Incluido en la revista Ocronos. Vol. III. Nº 3 – Julio 2020. Pág. Inicial: Vol. III;nº3:312

Autor principal (primer firmante): Manuel Jesús García Sánchez

Fecha recepción: 9 de julio, 2020

Fecha aceptación: 23 de julio, 2020

Ref.: Ocronos. 2020;3(3):312

AUTORES

Manuel Jesús García Sánchez – Graduado en Enfermería

Ricardo Corredor Mateos – Graduado en Enfermería

Alba Fraile Muñoz – Graduado en Enfermería Patricia

Andrés Agorreta – Graduado en Enfermería

Javier Luis Zamora Landa – Graduado en Enfermería

Roberto Fuentes Viñuales – Graduado en Enfermería

Palabras clave: Extrahospitalario, diabetes, Enfermería, cetoacidosis diabética, coma hiperosmolar, hipoglucemia, emergencia, trastorno metabólico

Key words: out-of-hospital, diabetes, nursing, diabetic ketoacidosis, hyperosmolar coma, hypoglycemia, emergency, metabolic disorder

RESUMEN

El tratamiento y actuación ante una emergencia hipo o hiperglucémica es un desafío para los equipos y enfermeros de los Servicios de Emergencia, ya que la presentación fisiopatológica, los signos y síntomas en los asistidos, así como, el tratamiento específico son diferenciados y necesarios de reconocer en cada caso.

La emergencia hipoglucémica es más frecuente en cuanto a número de casos y tipo de escenarios-entornos, pero, debido a las nefastas consecuencias de una emergencia hiperglucémica obligadamente deben de ser conocidas ambos tipos de actuaciones en todo su proceso. El incremento a nivel mundial de la prevalencia de diabetes en la población hace cada vez más posible encontrarse con este tipo de emergencias, y por ello la necesidad de familiarizarse con los protocolos y tratamientos actuales.

Solo en EEUU la Agencia Federal de Promoción de la Salud, el CDC (Centers for Disease Control and Prevention) refiere en cuanto a los pacientes diabéticos y asistencia o atención de emergencias derivadas de la diabetes, que estos eventos son la séptima forma de muerte más frecuente, sobre 25 muertes de cada 100,000 en 2016.

ABSTRACT

Assessment & Treatment in an adverse event such as hypo or hyperglycemic emergency is a challenge for response teams and nurses of the Emergency Services. It is required a optimal recognition as well as the differentiated treatment in each case because of the specific pathophysiological presentation, patient’s medical signs and symptoms.

The hypoglycemic emergency is more common in a number of cases and in some type of environment- situations, on the other hand, due to negative health effects and consequences of a hyperglycemic emergency make necesary to know assessment & Treatment and the steps throughout their process. The global increase of the diabetes prevalence in the population increases the possibility to find this type of emergency, therefore It is essential that the EMS become familiar with current protocols and treatments for diabetes crisis.

A detailed look at the numbers of diabetes in EEUU, the Federal Agency for Health Promotion, the CDC (Centers for Disease Control and Prevention) refers about diabetes patients and assistance in emergency care that these events are the seventh most frequent causes of death, about 25 deaths out of 100,000 in 2016.

INTRODUCCIÓN

La diabetes mellitus es un trastorno metabólico debido a un desajuste en la cantidad de insulina que produce y libera el páncreas, o por una resistencia periférica a la insulina (uso ineficaz), lo que implica un desequilibrio principalmente metabólico de carbohidratos. El número de casos está en aumento a nivel mundial habiendo más de 5 millones de casos en España, y aunque el tratamiento de estas patologías prima en situaciones de mantenimiento y control de la diabetes como enfermedad crónica, en ocasiones se generan situaciones de emergencia, es decir, se produce un nivel de desequilibrio diferencial alto, por defecto (hipoglucemia) o exceso (hiperglucemia), que deben de ser tratadas inminentemente, y si no es atendido rápidamente las consecuencias pueden ser muy graves o incluso críticas.

La emergencia más frecuente según ratios es la hipoglucemia, siendo las causas el 90% exógenas y solo sobre un 10% asociadas a una enfermedad orgánica, en el caso de la hiperglucemia los casos más relevantes son la cetoacidosis diabética y el coma hiperosmolar donde los niveles de glucosa en sangre son excesivamente altos debido principalmente a un déficit total o parcial de insulina en sangre.

En ambos casos puede existir alteración del nivel de conciencia siendo una complicación potencialmente mortal, la cual se da por tratamiento inadecuado o una mala adherencia al tratamiento con insulina, o factores de riesgo como el ejercicio físico, ingesta inadecuada, sepsis, consumo incorrecto de antidiabéticos orales, consumo de alcohol u otros como grandes quemados o traumatismos. En todos los casos se deben de tratar los síntomas de descompensación y la causa, buscando la etiología, los factores de riesgo y un desechando un diagnóstico diferencial erróneo. Vea la siguiente tabla para ver una comparación de los signos y síntomas de hiperglucemia e hipoglucemia en diabetes tipo 1 y tipo 2.

TRATAMIENTO

Para realizar el tratamiento de la emergencia se seguirá una serie de acciones y pasos ordenados, que en ambas patologías coincidirán ampliamente a excepción de como valorar para lograr un diagnóstico diferencial a partir de la sintomatología, en el tratamiento sintomático y en el de la causa o etiológico.

Acciones y etapas comunes en la actuación

1. Valoración de la escena, control de la seguridad del equipo y el asistido, uso de los equipos de protección individual y gestión de los recursos.
2. Se realizará una valoración rápida primaría ABCD, A: vía aérea B: respiración C: circulación D: conciencia E: exposición.
3. Monitorización completa incluyendo un electrocardiograma de 12 derivaciones para valorar y diferenciar causas diferenciales cardíacas.
4. Control de temperatura, saturación de oxígeno, pH
5. Control de la glucemia capilar (esencial).
6. Se canalizarán 2 vías venosas periféricas (VVP) y si no fuera posible una vía intraósea.
7. Oxigenoterapia manteniendo la saturación de oxígeno mayor al 90%.
8. Se vigilará y valorará constantemente el nivel de conciencia (confusión-estupor-coma) uso de la escala Alerta-Verbal-Dolor-No responde (AVDN) y en valoración secundaria uso de Escala Glasgow.
9. En caso de: Sat O₂ <90%, muy bajo nivel de conciencia o patrón respiratorio ineficaz, se protegerá la vía aérea mediante intubación oro-traqueal (IOT) y asistencia ventilatoria.
10. Los pasos finales diferenciados en cada caso se observarán y controlarán los síntomas de descompensación, para asistir finalmente al tratamiento sintomático y etiológico.
11. La anamnesis se realizará en paralelo a las etapas de atención, ya que cualquier información del paciente, familiares u otros que nos puedan indicar datos de la patología previa son de gran ayuda, ante un diagnóstico diferencial o acontecimientos previos.
12. Si alcoholismo crónico o exacerbado, se debe administrar tiamina (vitamina B1)100mg IV si se administra glucosa o suero glucosado debido al déficit de la misma en el organismo, siendo fundamental para la conversión en el proceso de generar energía-glucosa para el cerebro a partir de los hidratos de carbono.

SÍNTOMAS DE DESCOMPENSACIÓN – FACTORES DE RIESGO

Hipoglucemia

• Glucemia capilar menor de 40-50 mg/dl.
• Disminución del nivel de conciencia.
• Alteración del estado de conciencia: agitación sicomotriz, excitación, irritabilidad hasta agresividad.
• Confusión (temporal, situación, acontecimientos previos…)
• Síntomas adrenérgicos: mecanismo de compensación por falta de glucosa en el sistema nervioso central (SNC), aumento de la frecuencia cardíaca-palpitaciones, hambre, temblores, palidez
• Síntomas colinérgicos: sudoración, nauseas.
• En casos más graves puede haber déficit focal neurológico, visión borrosa diplopía y /o hemiparesia.

Diagnósticos diferenciados: si agresividad o agitación psicomotriz debemos de observar que podemos estar ante un episodio de hipoglucemia grave que derive de cualquiera de los motivos que hayan producido ese déficit de glucosa en la sangre, siendo el sistema nervioso central (SNC) afectado gravemente. Si  parálisis o focalidad neurológica se debe descartar entre una isquemia cerebral o una hipoglucemia mediante el resultado de la glucemia capilar.

Factores de Riesgo: existe mayor riesgo según estadística en insulinodependientes Diabetes Mellitus (DM) tipo 1, ante una mala adherencia al tratamiento (administración insulina), consumo de alcohol, tratamiento con ADO, salicilatos, sepsis, gran quemado, exceso de ejercicio físico, tóxicos y realización de ejercicio físico de alta intensidad.

Cetoacidosis Diabética

• Glucemia capilar mayor de 300 mg/dl.
• Déficit total o parcial de insulina en sangre.
• Disminución del estado de alerta, confuso.
• Situación cetósica, acidosis metabólica, pH < 7,20.
• Mecanismos compensatorios:
  • Respiración profunda y rápida, hiperventilación.
  • Micción frecuente, poliuria, riñones eliminan glucosa en sangre.
• Sensación extrema de sed, polidipsia, boca seca.
• Deshidratación, piel seca.
• Fetor cetósico, olor a fruta.
• Dolor de cabeza, rigidez muscular, convulsiones.
• Náuseas y vómitos con o sin dolor abdominal difuso.

Factores de Riesgo: existe mayor riesgo según estadística en insulinodependientes Diabetes Mellitus (DM) tipo 1, jóvenes, mala adherencia al tratamiento (suspensión o déficit de insulina), demencia, fármacos, salicilatos, etanoles, esteroides, pacientes con Diabetes mellitus no insulinodependientes (DMNID), patología renal, grandes quemados, sepsis y otras causas multifactoriales.

Coma Hiperosmolar

• Glucemia capilar mayor de 600 mg/dl.
• Déficit total o parcial de insulina en sangre.
• Disminución elevada del estado de conciencia, estuporoso a comatoso.
• Temperatura normal o elevada.
• Respiración normal o superficial.
• Micción frecuente, poliuria, riñones eliminan glucosa en sangre.
• Sensación extrema de sed, polidipsia, boca seca.
• Deshidratación, piel seca.
• Dolor de cabeza, rigidez muscular.
• Náuseas y vómitos con o sin dolor abdominal difuso.
• Debido a la deshidratación concentración de iones en sangre.

Factores de Riesgo: existe mayor riesgo según estadística en Diabetes Mellitus (DM) tipo 2, adultos ancianos, mala adherencia al tratamiento (suspensión o déficit de insulina), demencia, fármacos que dificulten la acción de la insulina, cirugías, fallos o ataques cardiacos, pacientes con Diabetes mellitus no insulinodependientes (DMNID), patología renal, grandes quemados, sepsis y otras causas multifactoriales.

TRATAMIENTO SINTOMÁTICO – EMERGENCIA

Hipoglucemia

Existen dos estados diferenciados para el tratamiento, si consciente y posibilidad de administración vía oral o paciente inconsciente.

• Si consciente: Se administrarán hidrato de absorción rápida vía oral si tolera, directamente glucosa (azúcar) disuelta en agua (15 gr), zumo natural, se repetirá 2 o 3 veces hasta que remonte la glucemia.
• Si inconsciente o no tolera vía oral, se administrará glucagón intravenoso (IV) mediante VVP, si no hay acceso VVP intramuscular o intranasal (autorizado ya en CE). Si VVP se mantendrá suero terapia con suero glucosado 5-10%, hasta pasado 3-5 minutos que se volverá a administrar glucagón.
  • Si no hay respuesta y no aumenta la glucosa en sangre se administrará hidrocortisona (100 mg IV en 10 minutos) y adrenalina (0,5 mg subcutáneo)
  • En ambos casos se busca la causa y si precisa un tratamiento etiológico.

Cetoacidosis Diabética – Coma Hiperosmolar

• REHIDRATACIÓN: suero fisiológico vía intravenosa (IV) 1000ml en 1 hora con la finalidad de conseguir una diuresis alta 1ml/kg/h, atención con las cardiopatías por sobre esfuerzo y aumento de volumen vascular.
• INSULINA: si glucemia capilar > de 300 mg/dl para la cetoacidosis 10 U.I. insulina rápida en bolo, si coma hiperosmolar 6 U.I. insulina rápida en bolo, hasta que nivel de glucosa capilar < 250 mg/dl.
• CORRECCIÓN DE pH en cetoacidosis si < 7,20 en el coma hiperosmolar no es tan común la acidosis, se compensará mediante bicarbonato IV.
• Tratamiento etiológico, búsqueda de la causa.

Como enfermeros, en la medida de lo posible, en la emergencia-traslado se debe de tener en cuenta en todo momento la intimidad, la seguridad y el bienestar del paciente. Prestando mucha atención, y más si cabe si el traslado se dilata en el tiempo, a la reevaluación y chequeo de las constantes vitales, monitorización EKG, controles de glucemia frecuentes, control de temperatura del habitáculo y del paciente, así como el estado de conciencia.

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