Actuación de Enfermería en infecciones del catéter venoso tunelizado en hemodiálisis

PALABRAS CLAVE

Catéter tunelizado permanente, Hemodiálisis, Infección, Enfermería.

RESUMEN

Las infecciones relacionadas con los catéteres venosos centrales son un problema de especial relevancia por su frecuencia, por su morbimortalidad y por ser problemas potencialmente evitables. En la actualidad la gran mayoría de pacientes en programa de diálisis son portadores de este tipo de dispositivos. El conocimiento sobre la epidemiología de estas infecciones, sobre la metodología más apropiada para su diagnóstico, sobre las estrategias terapéuticas y sobre todo, preventivas han experimentado un importante crecimiento.

Las estrategias multimodales, que incluyen actividades educativas dirigidas al personal y un paquete de medidas sencillas para su aplicación de manera conjunta, aplicadas a pacientes de alto riesgo han demostrado una gran eficacia para su prevención.

Autores: Beatriz Tuñón Fueyo, Marisol Martínez Chacón, Andrea Ramos Campo, David Pérez Lorenzo, Natalia Pérez Lorenzo

INTRODUCCIÓN

La Enfermedad Renal Crónica afecta aproximadamente, a unos 4 millones de personas en nuestro país, de ahí su relevancia como problema de salud pública 1,2. La incidencia de la Enfermedad Renal Crónica Avanzada (ERCA), que corresponde a los estadios 4 y 5, está aumentando en países desarrollados entre el 5 y 10% anual 3, debido al envejecimiento de la población y a la mayor prevalencia de Diabetes Mellitus (DM) tipo II4. En el estadio 5, estos pacientes van a necesitar un tratamiento renal sustitutivo (TRS): hemodiálisis (HD) diálisis peritoneal (DP) o trasplante renal (TR).

El acceso ideal en hemodiálisis es aquel que permite un abordaje seguro y continuo al espacio intravascular, un flujo sanguíneo adecuado para la diálisis, una vida media larga y un bajo porcentaje de complicaciones.

El acceso vascular más adecuado para cada paciente depende de factores como la edad, la anatomía vascular y la urgencia en la necesidad del acceso.

Las recomendaciones de la Sociedad Española de Nefrología considera como primera opción la fístula arteriovenosa autóloga.

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La implantación de un catéter venoso central (CVC) ha de considerarse cuando no sea posible realizar la fístula o cuando sea necesario iniciar la sesión de hemodiálisis sin disponer de acceso vascular maduro y seguro.

Sin embargo se ha visto en aumento la prevalencia de pacientes con circulación periférica alterada, diabéticos y/o ancianos lo que ha generado un aumento del uso de catéter venoso central (CVC). Dicho dispositivo ha de ser solo empleado para la sesión de hemodiálisis y exclusivamente manipulado por el personal especializado siguiendo unas medidas estrictas de asepsia.

Las complicaciones más frecuentes que limitan la vida útil de un catéter venoso central (CVC) tunelizado son las mecánicas y las infecciosas, siendo esta última la causa más común de morbilidad.

La infección es la complicación más frecuente y grave de los catéteres venosos tunelizados (CVT) de hemodiálisis. No se tienen referencias exactas de la prevalencia en hemodiálisis, pero se estima en torno al 48% a partir de los 6 meses. El empleo de un catéter venoso tunelizado conlleva un aumento en el riesgo de bacteriemia de 20 veces vs 7 veces con respecto a la fistula. Suele ser la causa principal de retirada del catéter, produce una alta morbilidad y supone la pérdida de un acceso vascular generalmente en pacientes que no tienen otra posibilidad de acceso para diálisis. El manejo de las infecciones varía en función de la gravedad de la infección, la necesidad de mantener el catéter y el tipo de catéter (tunelizado o no tunelizado).

  1. Infección del orificio del catéter. Se tomará cultivo del orificio o de la supuración con una torunda. Con respecto al tratamiento antibiótico, no hay evidencia ni las guías clínicas se pronuncian al respecto. Por lo que, según el aspecto del orificio, se tratará con antibiótico tópico (ciprofloxacino o gentamicina) o intravenoso (cefazolina) hasta el resultado del antibiograma, para ajustar el antibiótico posteriormente y tratar durante 7-10 días. Si antes aparecen signos de bacteriemia, se seguirá el protocolo correspondiente.
  2. Bacteriemia relacionada con catéter (BRC).
  3. Tunelitis. Requiere la retirada del catéter. Precisa antibioterapia intravenosa durante 7-10 días.

OBJETIVOS

2.1. Objetivo general.

Garantizar una óptima calidad asistencial en la sesión de Hemodiálisis.

2.2 Objetivos específicos:

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Establecer una guía de actuación enfermera ante la infección de catéter venoso central (CVC).

METODOLOGÍA

Se realizó una búsqueda bibliográfica de los artículos más relevantes sobre las infecciones del CVT en hemodiálisis. Para ello se han consultado las diferentes bases de datos como Medline Scielo y PubMed, así como el buscador académico google con las siguientes palabras clave: hemodiálisis, catéter venoso central, infección, Enfermería.

De todos los artículos obtenidos se seleccionaron aquellos que cumplían o se ajustan más a los criterios de búsqueda y aquellos artículos de mayor relevancia.

ANÁLISIS Y DISCUSIÓN

Es significativamente mayor la existencia de infecciones en el catéter venoso central (CVC) frente a las fístulas arteriovenosas autólogas. La sospecha y diagnóstico de infección relacionada con el catéter se basa en la presencia de síntomas clínicos, locales o sistémicos de infección como son fiebre, sensibilidad elevada y exudado purulento en el punto de inserción.

El punto de inserción y el túnel subcutáneo deben revisarse en cada sesión de hemodiálisis para descartar complicaciones. Son útiles los apósitos estériles, transparentes y semipermeables para poder visualizar el punto de inserción del CVC y evitar manipulaciones innecesarias. Los apósitos no deben macerar la piel. El recambio de gasas debe realizarse semanalmente, o cuando haya evidencia de exudado o sangrado. La manipulación de las conexiones debe realizarse de forma aséptica Se recomienda realizar un lavado higiénico de manos, y utilizar campo y guantes estériles. Tanto el paciente como el personal sanitario deben utilizar mascarilla. Una vez conectado el catéter venoso central (CVC) a las líneas del hemodializador, las conexiones deben cubrirse con una gasa estéril. La clorhexidina al 2% ha sido empleada eficazmente como antiséptico local en la zona de inserción del CVC y como desinfectante de las conexiones.

NORMAS GENERALES DE ACTUACIÓN

  • Ante la aparición de fiebre y/o escalofríos en un paciente portador de CVT deben extraerse hemocultivos simultáneos de sangre periférica y de ambas ramas del catéter.
  • El catéter debe ser retirado inmediatamente si existe sospecha de bacteriemia por catéter asociada a shock o tunelitis con fiebre.
  • En los casos de sospecha de bacteriemia por catéter ha de iniciarse antibioterapia empírica a la espera del resultado de los hemocultivos.
  • Siempre que se paute antibioterapia sistémica habrá que realizar sellado del catéter. El sellado aislado no es efectivo.

En la siguiente tabla se explica el antimicrobiano para el tratamiento etiológico de las infecciones relacionadas en los catéteres venosos tunelizados (CVT).

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CONCLUSIÓN

Según la revisión realizada las medidas de asepsia estricta por parte del personal de Enfermería en la manipulación del catéter venoso central (CVC) durante la sesión de hemodiálisis, así como unas medidas de asepsia estricta en la inserción quirúrgica del CVC son fundamentales ya que han demostrado una reducción notable de la probabilidad de infección.

El punto de inserción y el túnel subcutáneo han de revisarse en casa sesión, estableciendo una cura semanal en condiciones normales, es decir ausencia de infección. En caso de infección se llevara a cabo el protocolo de infecciones de la manera más precoz posible.

La prevención de la infección en catéter venoso central (CVC) reduce la morbimortalidad de los pacientes de hemodiálisis.