Acondroplasia. Reporte de caso. Machala, Ecuador

Nelson Daniel Ramírez Motoche*, Liliana Elizabeth Loayza Sivisaca**, Lorena Estefanía Castillo Apolo**, Manuel Adrián Ordóñez Betancourth**, Karla Irene Ramírez Loaiza**.

* Teniente de navío –  médico en funciones hospitalarias, hospital naval Guayaquil- Ecuador.

**Medico generales en funciones hospitalarias Ministerios de Salud Pública, Ecuador.

Resumen

La acondroplasia es una enfermedad genética con patrón de herencia autosómica dominante caracterizada por presentar baja talla con frente amplia y acortamiento rizomélico de las cuatro extremidades, pero con un pronóstico muy favorable de vida si supera el periodo de lactancia. Reportamos el caso clínico de paciente masculino de 4 años de edad que acude a consulta de hospital general en la ciudad de Machala, provincia de El Oro, Ecuador, por presentar las características clínicas descritas de este síndrome.

Palabras Clave: Acondroplasia Ecuador, acortamiento rizomélico, baja talla asimétrica.

Introducción

La acondroplasia, fue descrita en 1878 por el médico francés Jules J. Parrot, es una de las más de doscientas displasias óseas que generan talla baja; hay un grupo de osteodisplasias y otro de condrodisplasia, del cual es el principal ejemplo la acondroplasia, cuyas características clínicas se acompañan de baja talla asimétrica, frente amplia, hipoplasia media facial, nariz en silla de montar, acortamiento rizomélico de las cuatro extremidades e hiperlordosis lumbosacra. De manera general, este trastorno genético ha sido considerado la causa más común de enanismo y ocurre en todas las etnias y en ambos sexos. Se estima que existen en el mundo unas doscientas cincuenta mil personas afectadas.

Su incidencia fluctúa entre 1/15.000 – 40.000 recién nacidos y ha sido incluida en el Online Mendelian Inheritance in Man (OMIM: 100800), como entidad independiente a hipocondroplasia (OMIM: 146000)¹ la cual se evidencia desde los tres años de edad y la pseudoacondroplasia (OMIM: 177170) caracterizada por baja talla y laxitud articular. Desde el punto de vista genético se observa que posee un patrón de herencia autosómico dominante, pero con predominio del 90% de los casos reportados como mutaciones de novo. Las complicaciones principalmente observadas en estos pacientes es la dificultad respiratoria poco después del nacimiento, debido a una hipoplasia pulmonar secundaria al disminuido tamaño de la caja torácica, de igual manera se ha observado la compresión del tronco encefálico por la estreches encontrada en estos pacientes del foramen ².

Caso clínico

Paciente masculino, producto del segundo embarazo, precedido de un aborto espontáneo de una pareja. Al momento de su nacimiento, la madre tenía 32 años y el padre 45 años. El padre presentaba baja talla, macrocefalia, frente prominente y acortamiento rizomélico de las cuatro extremidades.

El embarazo del propósito fue controlado, presentando infección de tracto urinario al tercer mes y polihidramnios al sexto mes. El nacimiento fue por cesárea debido a cesárea anterior; a través de la prueba de Capurro se estimó: 39 semanas de gestación, el conteo APGAR fue: 8 al minuto y 9 a los cinco minutos, peso: 2400 g, talla: 38 cm, perímetro cefálico: 32 cm, perímetro torácico: 28 cm; fue dado de alta hospitalaria a las 72 horas de vida.

A los dos años de vida es remitido al servicio de pediatría paciente de baja talla con presentar hipertermia (38°C), cianosis peri bucal, dificultad respiratoria y tos productiva; es hospitalizado por ocho días con tratamiento de antibióticos (ampicilina y gentamicina); y dado de alta con diagnóstico de neumonía no especificada (CIE-10: J13), según consta en informes previos archivados en la historia clínica del paciente. Es remitido al servicio de genética por consulta externa, paciente masculino con baja talla y antecedente paterno de baja talla. Al examen físico presentó: talla 83 cm, peso 15 kl, perímetro cefálico 55 cm, acortamiento de las cuatro extremidades con predominio rizomélico (Figura 1) e hiperlordosis lumbosacra.  Se solicita radiografía de extremidad superior derecha donde se observaron metacarpianos y falanges cortas (Figura 2).

Figura 1: Paciente de baja talla, macrocefalia, acortamiento rizomélico.

Figura 2: Radiografía de extremidad superior con presencia de metacarpianos y falanges cortas.

Discusión

La acondroplasia ya era conocida hace cientos de años atrás en diferentes culturas y visualizada en varias personas de diferentes sexos, pero siendo en 1878 Parrot et al, quien describe científicamente las características de estas personas con baja talla.  Su incidencia la convierte en la más frecuente de las enfermedades óseas constitucionales, afectando a 1 de cada 15.000 a 40.000 recién nacidos, los individuos afectados exhiben una baja estatura causada por el acortamiento rizomélico de las extremidades, facies características con protuberancia frontal e hipoplasia del rostro medio, lordosis lumbar exagerada, limitación de la extensión del codo, genu varum y mano tridente.

La acondroplasia se hereda como una enfermedad autosómica dominante con una penetrancia esencialmente completa; en 1994  se comprueba el locus genético en 4p16.3 próxima al dominio III de las inmunoglobulinas, correspondiente al gen del factor regulador del crecimiento de los fibroblastos 3 (FGFR3)³, similar al causante de la displasia  tanatofórica y alélico para la hipocondroplasia, alrededor de siete octavos de los casos son el resultado de una nueva mutación, habiendo una reducción considerable de la aptitud reproductiva efectiva.

Nuestro paciente presenta todas las características clínicas descritas en este síndrome, además de presentar los antecedentes paternos de baja talla asociada a este síndrome como son la macrocefalia, frente prominente, foramen magno pequeño, puente nasal bajo, prognatismo relativo, hipoplasia media facial, mala oclusión dentaria, tórax en campana y algo estrecho, acortamiento rizomélico de las cuatro extremidades, rodilla en varo por hipotonía muscular ligamentosa, sacro estrecho y horizontal, horizontalización del acetábulo, ángulo agudo de la escotadura sacrociática, lordosis lumbosacra, concavidad posterior de los cuerpos vertebrales; a nivel de sistema nervioso central se ha observado hidrocefalia, por la estenosis del agujero magno y compresión medular con alteraciones paréticas en extremidades ⁴. 

La verdadera megalencefalia ocurre en la acondroplasia y se ha especulado para indicar efectos del gen distintos a los del esqueleto solo (Dennis et al., 1961)⁵. La desproporción entre la base del cráneo y el cerebro da como resultado hidrocefalia interna en algunos casos. La hidrocefalia puede ser causada por el aumento de la presión venosa intracraneal debido a la estenosis del seno sigmoideo a nivel de los agujeros yugulares estrechados (Pierre-Kahn et al., 1980)⁶. Hall et al. (1982) señalaron que la cabeza grande del feto acondroplásico crea un mayor riesgo de sangrado intracraneal durante el parto ⁷. Recomendaron que, en el tratamiento de los lactantes acondroplásicos, se realice una ecografía al nacer ya los 2, 4 y 6 meses de edad para establecer el tamaño ventricular, la presencia o ausencia de hidrocefalia y la posible hemorragia intracraneal. Declararon la impresión de que algunos acondroplastos tienen solo megalencefalia, otros tienen hidrocefalia comunicante verdadera y otros tienen ventrículos dilatados sin hidrocefalia. Nelson et al. (1988)⁸ concluyeron que la compresión del tronco encefálico es común en la acondroplasia y puede explicar en parte la función respiratoria anormal.

Para detectar mielopatía, Boor et al. (1999)⁹ registraron potenciales evocados somatosensoriales (SEP) después de la estimulación del nervio mediano en 30 pacientes con acondroplasia. Además de la técnica convencional, emplearon un electrodo de referencia no cefálico que registra las formas de onda subcorticales N13b y P13, generadas cerca de la unión craneocervical. Los hallazgos se correlacionaron con el estado clínico y los resultados de MRI. Las sensibilidades de los potenciales evocados somatosensoriales (SEP) fueron 0,89 para la compresión del cordón cervical, 0,92 para la mielomalacia y 1,0 para los pacientes clínicamente sintomáticos. No hubo resultados falsos positivos.

Los potenciales evocados somatosensoriales (SEP) subcorticales fueron más sensibles que las grabaciones convencionales.

Reynolds et al. (2001)¹⁰ revisaron retrospectivamente los datos clínicos y tomográficos computados en 71 lactantes con acondroplasia. No encontraron correlación entre la hipotonía infantil y el tamaño del foramen magnum. Estos resultados sugieren que no existe una relación directa y que el tamaño del agujero no afecta la gravedad de la hipotonía. Llegaron a la conclusión de que la única explicación plausible para la hipotonía infantil de la acondroplasia es un efecto primario de la mutación causante en FGFR3 (134934), que se expresa en el cerebro.

Las recomendaciones para el seguimiento y la gestión se revisaron en el primer simposio internacional sobre acondroplasia (Nicoletti et al., 1988)7… y por Horton y Hecht (1993)¹¹. Las recomendaciones incluyeron: mediciones del crecimiento y la circunferencia de la cabeza utilizando curvas de crecimiento estandarizadas para la acondroplasia; exámenes neurológicos cuidadosos (incluyendo tomografía computarizada, resonancia magnética, potenciales evocados somato sensoriales y polisomnografía) y agrandamiento quirúrgico del foramen magnum en casos de estenosis severa; manejo de infecciones frecuentes del oído medio y apiñamiento dental; medidas para controlar la obesidad a partir de la primera infancia; terapia con hormona de crecimiento ¹², que todavía es experimental, y el alargamiento de los huesos de las extremidades; Osteotomía tibial o epifisiodesis de la placa de crecimiento del peroné para corregir la inclinación de las piernas; Laminectomía lumbar para la estenosis espinal que se manifiesta típicamente en la edad adulta temprana; parto de mujeres embarazadas con acondroplasia por cesárea; y detección prenatal de fetos afectados por ultrasonido.

Conclusión

La acondroplasia es una enfermedad genética que ya puede ser diagnosticada desde el periodo prenatal con las respectivas ecografías, ya que estos pacientes presentaran baja talla con macrocefalia y para lo cual se deberá realizar exámenes complementarios para descartar hidrocefalia en estos pacientes, de igual manera con el avance de la tecnología es muy recomendable realizar los estudios moleculares para conocer exactamente la mutación genética ya visualizado en otros estudios. Conjuntamente con la valoración de un equipo multidisciplinario como son pediatras, nutricionistas, fisiatras, genetistas, endocrinólogos y  neurólogos se necesita que estos pacientes tengan una óptima estimulación temprana, ocupacional y de lenguaje. De igual manera el consejo genético a estos pacientes para dar a conocer que su condición genética será trasmitido al 50% de su descendencia independientemente del sexo que posean.

Bibliografía

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