Absceso retrofaríngeo en un paciente pediátrico. Reporte de un caso, Ecuador

Los abscesos retrofaríngeos son colecciones de pus alojadas en el espacio retrofaríngeo, que se presentan principalmente en niños, cuyas posibles complicaciones los vuelven potencialmente fatales. Su clínica de presentación suele ser poco específica, por lo que el diagnóstico se complementa fundamentalmente por imágenes de radiografía y tomografía del cuello.

Autores: Diana Patricia Ruiz Morán a, Jessica Rocío Ceme Cajamarca b, Jonathan Tito Carrión Guarderas c, Edwin Xavier León Sánchez a, Wilson Fernando Jiménez Guaicha d.

a. Médico en funciones hospitalarias, Hospital General IESS Machala.

b. Médico de atención primaria, Centro de Salud tipo B IESS Santa Rosa.

c. Médico en funciones hospitalarias, Hospital Básico de Catacocha.

d. Máster en gestión de la seguridad clínica del paciente y calidad de la atención sanitaria.

RESUMEN

Los cultivos suelen mostrar la presencia de S. aureus, Estreptococos betahemolítico del grupo A y bacterias anaerobias, por lo cual el tratamiento incluye antibioticoterapia y en ocasiones drenaje quirúrgico. Se relata el caso de un paciente pediátrico que fue hospitalizado por presentar un cuadro clínico caracterizado por edema en el cuello con signos de distrés respiratorio, creando la  sospecha de una patología tumoral que fue descartada, diagnosticando finalmente un absceso retrofaríngeo de gran tamaño que fue drenado quirúrgicamente.

Palabras clave: absceso retrofaríngeo, infecciones profundas del cuello, drenaje quirúrgico.

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INTRODUCCIÓN

Los abscesos retrofaríngeos son colecciones de pus que se alojan en el espacio retrofaríngeo, también denominado retroesofágico, retrovisceral de Henke o visceral posterior. Esta es una zona que se extiende anteriormente desde la división visceral de la capa media de la fascia cervical profunda, posteriormente hasta la división alar de la capa profunda de la fascia cervical profunda, superiormente desde la base del cráneo y su parte inferior llega hasta la bifurcación traqueal a nivel de T2. En este espacio se encuentran ganglios linfáticos que se atrofian aproximadamente a los cinco años de edad 1.

Los abscesos retrofaríngeos forman parte de las infecciones profundas del cuello que se originan por bacterias 2, siendo alrededor del 22% del total de abscesos en esta zona colocándose en el segundo lugar en frecuencia 1.

Por lo general estos abscesos se presentan en edades comprendidas entre los dos y los cuatro años 3, ya que como se mencionó, la atrofia de los ganglios linfáticos alrededor de los cinco años de edad hace que sea menos probable en edades superiores 1. En casos de niños mayores y adultos es más frecuente encontrar otros abscesos en el cuello como el parafaríngeo y el periamigdalino 3.

Estos abscesos suelen aparecer de forma sutil y seguir un curso insidioso 3, y aproximadamente el 50% de pacientes necesitan tratamiento quirúrgico para su resolución 4

A pesar de que los abscesos retrofaríngeos en los niños son infecciones poco frecuentes, es muy importante su diagnóstico temprano y manejo adecuado debido a que se tornan en abscesos potencialmente peligrosos debido a que su localización los hace propensos a complicaciones que se presentan en el 43% de casos e incluso causar la muerte del paciente que se ha reportado en el 10% de estos 4.  

Aunque el porcentaje de pacientes que fallecen a causa de abscesos retrofaríngeos es bajo debido a los tratamientos médicos y quirúrgicos oportunos, la mortalidad incrementa con las posibles complicaciones que se presenten, entre estas, la mediastinitis necrotizante descendente, neumonía, obstrucción de la vía aérea, derrame pleural, pericarditis, trombosis yugular, erosión de la arteria carótida y shock séptico 2.

Por lo descrito es evidente que pese a la baja incidencia de esta patología, se trata de una entidad de relevancia en la edad pediátrica, por tal motivo este reporte se realiza con el fin de describir un caso clínico en el que se culminó con la resolución quirúrgica del mismo tras el descarte de una patología tumoral y un manejo antibiótico previo.

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CASO CLÍNICO

Paciente de 1 año 2 meses de edad, con cuadro clínico de 8 días de evolución, caracterizado por fiebre de hasta 40 ºC, hiporexia, disfagia, sialorrea y edema en el cuello, medicado ambulatoriamente con amoxicilina e ibuprofeno por tres días sin presentar mejoría, por lo que fue referido a hospital de III nivel para estudio y descarte de patología tumoral.

Se observó a lactante con palidez cutáneo mucosa generalizada, con leves retracciones intercostales bajas, estridor inspiratorio a la auscultación, con saturación de oxigeno de 98% con apoyo suplementario de oxígeno con mascarilla sin reservorio a 7 litros por minuto.

Se solicitó radiografía de cuello, donde se observaba espacio retrofaríngeo aumentado de tamaño, radiografía de tórax con desplazamiento lateral de la vía aérea (figura 1) y tomografía simple y contrastada de cuello y tórax donde se observó masa retrofaríngea extendida hasta segunda vértebra dorsal (figura 2 y 3).

Permanecía con antibioticoterapia a base de ceftriaxona y clindamicina; en su tercer día de hospitalización persistía la fiebre entre 38.5 y 39.5 ºC, empeoró el distrés respiratorio, con hipotensión de 50/30 mm/Hg, pulsos periféricos débiles y llenado capilar de 4 segundos, por lo que se decidió su  ingreso al área de cuidados intensivos pediátricos (UCIP) donde se realizó secuencia de intubación rápida y adaptación a ventilación mecánica con buen acople.

Se mantuvo bajo efectos de sedación con midazolam y fentanilo, se corrigió acidosis metabólica y choque hipodinámico por lo que se mantuvo con epinefrina en infusión a 0.05 ug/kg/minuto y fluidos isotónicos hasta 60 ml/kg. Se retiró sedación y vasoactivos a las 72 horas y se procedió a destete de ventilación mecánica para continuar con cánulas de alto flujo en UCIP. 

En su séptimo día de hospitalización, con abordaje multidisciplinario por persistencia de fiebre y aparición de cadenas ganglionares más pronunciadas en región cervical, fue valorado por hematólogo quien prescribió transfusión de glóbulos rojos concentrados por anemia hipocrómica  con HGB 7.6 gr/dl, HTO 24.6 %, serie blanca con 25000 leucocitos, 8% de monocitos, 16% de linfocitos, 76% de neutrófilos, con granulaciones tóxicas, no células inmaduras, plaquetas de 350000; se solicitó perfil para lisis tumoral obteniendo resultados de alfa feto proteínas, carcinoma embrionario y test tiroideo sin alteraciones; ácido úrico y lactato deshidrogenasa fueron los únicos con valores  elevados; demás resultados en valores normales,  pruebas de TORCH negativo, virus de Epstein-Barr  por PCR negativo, virus  de inmunodeficiencia humana no reactivo.

No se encontraron alteraciones en serie radiológica ósea (figura 4), sin evidencia de nódulos pulmonares en radiografía de tórax, pero sí un compromiso intersticial bilateral; se descartó síndrome histiocítico tipo HCL (Histiocitosis de células de Langerhans), no presentaba síntomas B, ni habían datos de síndrome infiltrativo. Se sugirió drenaje de masa líquida reportada en exámenes de imágenes, y si esta no se reducía se procedería según protocolo.

Al octavo día de hospitalización, el otorrinolaringólogo realizó procedimiento previa anestesia general e intubación oro traqueal, mediante colocación de abreboca de Davis se pudo visualizar material purulento de aparente drenaje espontáneo en el paladar, se limpió y se observó abombamiento retrofaríngeo  de predominio derecho procediendo a realizar punción y aspiración de esa zona obteniéndose 3 cm de pus franca para muestra de laboratorio y microbiología, se  aperturó la masa con bisturí número 11, tras lo cual se observó salida masiva de pus la cual se aspiró completamente obteniendo un total de 110 ml de pus y se realizó dos lavados exhaustivos con agua oxigenada y yodo povidona dentro de la cavidad formada en el espacio retrofaríngeo. No se observó sangrado durante toda la intervención; se realizó limpieza con solución salina observándose finalmente una normalización de toda la hipofaringe que se encontraba asimétrica por la masa. Se rotó antibióticos con Piperacilina más Tazobactam y Vancomicina.

En su segundo día post quirúrgico, fue extubado satisfactoriamente y adaptado a sistema de oxigeno por alto flujo con indicación de destete progresivo de acuerdo a tolerancia clínica. Se mantuvo saturando a 99% y no se registraron picos febriles.

Cuatro días después del procedimiento quirúrgico se mantenía afebril, despierto, tranquilo, sin cambios patológicos en pupilas, hemodinámicamente estable, con buena perfusión distal, sin apoyo de oxígeno complementario, con pulmones ventilados, tolerando seno materno, mostrando reducción de masa en radiografías de control (figura 5); control biométrico reportó proteína C reactiva 4.61 mg/dl, procalcitonina 0.06 ng/ml, leucocitos 13.170, neutrófilos 60.6%, linfocitos 30.1% hemoglobina 11.5 g/dl, hematocrito 35.6%, plaquetas 562.000. Reactantes  de fase aguda de la inflamación se encontraron en descenso y se recibió resultado de cultivo de absceso retrofaríngeo donde se reportaba presencia de  estafilococo aureus meticilino-resistente sensible a Vancomicina y Linezolid, por lo que se consideró continuar manejo terapéutico propuesto en sala de hospitalización hasta completar catorce días de tratamiento sin otras complicaciones.

DISCUSIÓN

Los abscesos retrofaríngeos generalmente son consecuencias poco frecuentes de infecciones en las vías respiratorias superiores que desencadenan una linfadenitis supurativa y en otros casos responden a un traumatismo previo en el espacio retrofaríngeo; la etiología de estos procesos infecciosos habitualmente es polimicrobiana, aunque los gérmenes principalmente identificados en estos abscesos suelen ser el Estreptococo betahemolítico del grupo A, Estafilococo aureus meticilino resistente y ciertos anaerobios 5, lo que coincide con el caso descrito donde el cultivo reportó Estafilococo aureus meticilino-resistente sensible a Vancomicina y Linezolid.

Las características clínicas de un infante que presenta un absceso retrofaríngeo incluyen el deterioro del estado general, fiebre, odinofagia, sialorrea, retención de secreciones en la hipofaringe, rechazo a los alimentos, respiración ruidosa y voz nasal, signos a los que se puede agregar estridor, rigidez de nuca e insuficiencia respiratoria cuando el absceso es de gran tamaño o se ha extendido hasta la laringe 6.

Evidentemente la clínica de los abscesos retrofaríngeos es poco específica presentándose de forma más habitual la fiebre y odinofagia, aunque existen signos más orientativos como la presencia de masa en el cuello y la limitación de la movilidad cervical, sin embargo estos son infrecuentes 7. En el paciente referido se detectó prácticamente toda esta sintomatología, incluyendo signos de distrés respiratorio y edema en el cuello, a pesar de ello el diagnóstico definitivo tuvo demoras.

El diagnóstico de los abscesos retrofaríngeos puede ser muy complejo debido a lo poco específico de su sintomatología, por esto los exámenes de laboratorio y de imagen son herramientas fundamentales en la evaluación. En el 91% de pacientes los análisis sanguíneos arrojan un conteo de leucocitos superior a 12000. Además es necesario realizar cultivos para bacterias aerobias y anaerobias 8. En este caso, los leucocitos superaron el número de 13000 y el cultivo se obtuvo una vez drenado el absceso.

Entre los exámenes de imagen, la radiografía lateral de cuello es el primer estudio a realizar. En este se puede observar un incremento en la profundidad del espacio prevertebral cuando existe un absceso; la técnica a utilizar debe ser adecuada para evitar los falsos positivos, por lo que se debe tomar durante la inspiración manteniendo el cuello en extensión normal, lo cual puede ser difícil en lactantes. En estos casos se suele preferir la ecografía, ya que aparte de no utilizar radiación puede determinar el tamaño y la ubicación del absceso con precisión en manos experimentadas 8.

El mejor examen radiológico en la evaluación del absceso retrofaríngeo es la tomografía computarizada con contraste intravenoso, teniendo una sensibilidad de 64 a 100%8. Esta es principalmente útil para evaluar estructuras neurovasculares adyacentes y descartar otras patologías previamente a un procedimiento quirúrgico 9. Tal como se ha relatado, en primer lugar la radiografía de cuello mostró un aumento del espacio retrofaríngeo así como la masa que se observó en la tomografía.

El diagnóstico diferencial de los abscesos retrofaríngeos en niños usualmente se debe realizar con entidades como neumonía, presencia de cuerpos extraños, mediastinitis, abscesos epidurales, infecciones orales, epiglotitis y faringitis 8, sin embargo en este caso se trató de descartar neoplasias incluso con posible metástasis, realizando una serie de radiografías a más de la tomografía inicial, lo cual no siendo un diagnóstico diferencial habitual retrasó el drenaje por ocho días, aumentando el riesgo de complicaciones severas.

En aquellos abscesos pequeños de hasta 2.2 cm el tratamiento puede ser conservador, utilizando antibioticoterapia por 48 horas observando si existe mejoría clínica. Los antibióticos empíricos de elección son las penicilinas en combinación con un inhibidor de la betalactamasa como ácido clavulánico o sulbactam o un antibiótico resistente a las betalactamasas como cefoxitina, cefuroxima, imipenem y meropenem en combinación con antianaerobios como metronidazol o clindamicina. Una vez obtenidos los resultados de cultivos será útil la terapia dirigida tomando en cuenta la respuesta clínica. Debido al incremento reportado de S. aureus meticilino-resistente adquirido en la comunidad, se debe considerar la adición de clindamicina o vancomicina al tratamiento 9.

Por otro lado, en los abscesos mayores a 2.2 cm y aquellos que continúan sintomáticos tras 48 horas de antibioticoterapia se debe evaluar el drenaje quirúrgico combinado con antibióticos 8. En este paciente el tratamiento ambulatorio inicial no estuvo bien encaminado debido a la falta de certeza diagnóstica, posteriormente aunque se rotó antibióticos la resolución se obtuvo al drenar el absceso ya que su gran tamaño hacía necesario el procedimiento quirúrgico. Aunque el esquema antibiótico se completó a los 14 días y no se presentaron mayores incidencias, las demoras en el tratamiento definitivo pudieron provocar complicaciones graves como la ruptura del absceso durante la intubación con broncoaspiración de su contenido, entre otras, por lo que tratándose de un absceso de gran tamaño la decisión terapéutica debió tomarse con mayor celeridad.

CONCLUSIONES

Los abscesos retrofaríngeos se presentan principalmente en pacientes entre los dos y cuatro años de edad, mostrando un cuadro clínico por lo general inespecífico que suele dificultar el diagnóstico precoz, pudiendo dar lugar a complicaciones graves como la obstrucción de la vía aérea que puede causar asfixia. Es por ello que el diagnóstico por imágenes es útil para orientar un manejo adecuado, el cual requiere antibióticos y en algunas ocasiones el drenaje quirúrgico. Es necesario realizar un diagnóstico y tratamiento tempranos debido a las posibles complicaciones que incrementan la mortalidad.

ANEXOS

Figura 1. Radiografía de tórax donde se aprecia infiltrados intersticiales bilaterales, con desplazamiento de vía aérea hacia la izquierda.

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Figura 2. TAC de cuello, corte axial se evidencia imagen radiopaca homogénea que no capta contraste.

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Figura 3. TAC de cuello y tórax, corte coronal. Se evidencia imagen radiopaca homogénea que no capta contraste, que desplaza estructuras anatómicas de oro y retro faringe, se extiende hasta dorsal 2.

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Figura 4. Serie ósea en imágenes para descarte de metástasis.

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Figura 5. Radiografía AP y lateral de cráneo donde se observa reducción de masa.

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