Incluido en la revista Ocronos. Vol. V. Nº 8–Agosto 2022. Pág. Inicial: Vol. V; nº8: 31
Autor principal (primer firmante): Revelo Mera Ronald
Fecha recepción: 5 de julio, 2022
Fecha aceptación: 2 de agosto, 2022
Ref.: Ocronos. 2022;5(8) 31
Autores:
Revelo-Mera Ronald 1, Montenegro-Moncayo Ritchie 2, Montenegro-Moncayo Thalia 3, Escalante -Chari Eva 2, Alvarado-Ledesma Génesis 2, Tingo-Gadvay Mónica 2.
- Médico Residente, Hospital General Machala, Ecuador.
- Médico Residente, Hospital General Guasmo Sur, Ecuador.
- Médico General, Hospital General IESS DURAN, Ecuador.
Resumen
Los abscesos renales y peri-renales corresponden a infecciones que comprometen el riñón y/o el espacio alrededor del mismo. Poseen una alta mortalidad, a pesar de ser una patología infrecuente y está asociada a patologías urológicas como urolitiasis, infecciones del tracto urinario a repetición, reflujo vesicoureteral, obstrucción ureteral y condiciones clínicas como diabetes mellitus, inmunosupresión, consumo de drogas endovenosas.
En el presente artículo médico exponemos el caso clínico de un adulto mayor, masculino, con antecedentes de patología urológica, el cual ante sospecha de proceso infeccioso se realiza estudios y diagnostica como absceso renal. Ingresó en el servicio de medicina interna en el cual tras varias semanas de evolución y con tratamiento de amplio espectro es dado de alta.
Tendremos en cuenta los materiales diagnósticos, el tratamiento utilizado, vías de abordaje clínico y quirúrgico para tomar en consideración esta patología infrecuente pero sustentablemente muy complicada
Palabras clave
Absceso renal, perirrenal, absceso retroperitoneal, Sepsis Urinaria.
Summary
Renal and perirenal abscesses correspond to infections that compromise the kidney and/or the space around it. They have a high mortality, despite being an infrequent pathology and is associated with urological pathologies such as urolithiasis, recurrent urinary tract infections, vesicoureteral reflux, ureteral obstruction and clinical conditions such as diabetes mellitus, immunosuppression, intravenous drug use.
In this medical article we present the clinical case of an elderly male, with a history of urological pathology, who, when suspected of having an infectious process, studies are carried out and diagnosed as a renal abscess. He was admitted to the internal medicine service where after several weeks of evolution and with broad-spectrum treatment he was discharged.
We will take into account the diagnostic materials, the treatment used, clinical and surgical approaches to take into account this rare but sustainably very complicated pathology.
Keywords
Renal, perirenal abscess, retroperitoneal abscess, Urinary Sepsis.
Introducción
Las infecciones retroperitoneales renales o perirrenales tradicionalmente son difíciles de diagnosticar y de tratar debido a que son infrecuentes, pero significativamente mortales, llegando a tener una mortalidad de hasta el 50% aun así tratado quirúrgicamente de forma efectiva con un correcto drenaje. 1,2
Dentro de los factores que predisponen al desarrollo de esta entidad infecciosa destacan la asociación con patologías e índole urológica como; litiasis urinaria, infección de vías urinarias, reflujo vesicoureteral, trauma renal. Pero también pueden presentarse en pacientes sin patologías urológicas y dentro de ellos destaca la diabetes mellitus, estados inmunodeprimidos como las neoplasias, VIH, enfermedades hepáticas. La Localización en un 39% se forman de manera intrarrenal, el 19% perirrenales e infrarrenales y el 42% solo perirrenales. 3,4
La vía principal de infección es la ascendente, con un reporte de 75% de casos, también puede darse por diseminación hematógena, o la contaminación por una infección adyacente. Dentro de los agentes causales destacan los Gram negativos aerobios en 52% de los casos (Escherichia coli); el staphylococcus aureus se encuentra en 29% y los anaerobios en 17%), a pesar que sólo el 50% de los urocultivos resultó positivo. 5
El cuadro clínico se caracteriza por presentar principalmente fiebre en el 84% de casos, otros síntomas incluyen dolor abdominal de intensidad variable, localizado generalmente a los flancos (69-87%) o fosa lumbar (64%) acompañado de síntomas urinarios (33-44%), letargia (32%), náuseas, vómitos y malestar general (30%).3,6,7 La estancia hospitalaria de estos pacientes es en promedio 11 días. 3,6,7
El diagnóstico de esta entidad es el ultrasonido y la tomografía computada por medio de imágenes, con un 82-95% de sensibilidad en el diagnóstico. 6,9 El ultrasonido es de menor costo y más rápido pero el procedimiento de elección para el diagnóstico es la tomografía computarizada. 6.9 Se puede observar un riñón agrandado, masa ecogénica, signo del anillo por incremento de vascularidad de las paredes del absceso o puede verse como un panal de abejas 8
El tratamiento de los abscesos perirrenales inicialmente se maneja con antibióticos parenterales y la terapia inicialmente es empírica dependiendo de la sospecha del origen de la infección, ante la sospecha de vía hematógena debemos pensar en el staphylococcus penicilina resistente y debe manejarse con penicilinas isoxazócilas como por ejemplo de la dicloxacilina, en caso de alergias se usa cefalosporina o vancomicina. En caso de que se sospeche en infección por vía ascendente por el tracto urinario el tratamiento empírico de elección es cefalosporina de tercera generación o aminoglucósidos. 10,11 También se puede hacer drenaje de los abscesos los cuales pueden ser por cirugía abierta (generalmente los abscesos mayores de 5 cm) mediante lumbotomía, siendo necesario hacer en algunos pacientes nefrectomía parcial o total otra vía es por vía percutánea (pacientes inmunocomprometidos y que no responden a tratamiento antimicrobiano). 8,10,11.
Caso clínico
Paciente masculino de 89 años con antecedentes patológicos personales; Asma, hipertensión arterial de larga data en tratamiento con inhaladores de Seretide y salbutamol y antihipertensivo doble losartan 100 mg am y amlodipino 5 mg pm. Antecedentes patológicos quirúrgicos colecistectomía hace 15 años, prostatectomía parcial 15 años y litotomía lumbar hace 25 años. No antecedentes patológicos personales, no antecedentes alérgicos. Vacunado contra el COVID por 3 ocasiones (Sinovac).
Acude a servicio de consulta de primer nivel de atención según refería un cuadro clínico de alza térmica no cuantificada de 7 días de evolución, que cedía al antitérmico y paulatinamente con el pasar de los días se tornó más frecuente e intensa. Acompañado de malestar general, astenia falta de apetito, disuria y poliuria y dolor abdominal en fosa lumbar de leve intensidad no irradiado que posteriormente se exacerba en intensidad que no permite hacer sus actividades y se desplaza a flancos y miembros inferiores.
Acude a facultativo donde le realizan exámenes complementarios en los cuales no se observa alteración alguna en la biometría, en el examen de orina bacteriuria con piocitos una cruz y presencia de hematíes 4 x campo. Ante diagnóstico de infección de tracto urinario y con el antecedente de infección de vías urinarias a repetición se envía tratamiento antibiótico vía oral a base de nitrofurantoina y recomendaciones ambulatorias. Paciente refiere tener una leve mejoría pero que el cuadro clínico 2 días posteriores empeoró con vómitos náuseas y fiebre que no cedía al antitérmico y retención urinaria motivo por el cual lo llevan a hospital de referencia de primer nivel de atención en su comunidad local e ingresan con diagnóstico de infección de tracto urinario complicada más globo vesical, alza térmica no cedía pese a manejo antibiótico y dolor era mínimo pero existía aun, solicitan estudio de imagen para complementar el diagnóstico pero al no contar con ecógrafo ni tomógrafo es enviado hasta el hospital de segundo nivel de atención regional donde el médico que atiende solicita una tomografía de abdomen y pelvis, en cuyo reporte se detalla lo siguiente imagen hipodensa en riñón izquierdo de 17 mm, riñón aumentado de tamaño, dilatación de pelvis renal. próstata aumentada de tamaño.
Ante la sospecha de una colección a ese nivel y al no contar con criterios de quiste simple de riñón se diagnóstica como absceso renal izquierdo. Se le realiza exámenes de laboratorio donde presentaba leucocitosis (21.000) con predominio de neutrófilos 94%, anemia 10.7 (crónica) plaquetas dentro de parámetros normales, hiponatremia moderada 129 Na. Potasio y cloro normal. Creatinina 1.3 urea normal. Procalcitonina 1.5 PCR 123. Emo no infeccioso. Se toma urocultivo, se realiza hemocultivo e hisopado nasal y rectal. Se ingresa para manejo antibiótico y control ecográfico del absceso. Se manejo con tratamiento a base de ceftriaxona, en control ecográfico después de 5 días reducción de colección notablemente y solo presencia de una pequeña cantidad de líquido perirrenal, descenso de leucocitosis, y valores de neutrófilos. Cumple esquema antibiótico por 14 días y es enviado a casa en controles por consulta externa con urología.
Discusión
Los abscesos renales es una patología de diagnóstico tardío, una vez que ya está instaurado el daño da síntomas al inicio puede confundirse con otras infecciones. Casi nunca a un paciente se diagnostica de primera instancia absceso renal, por tal motivo se indica que es de difícil diagnóstico y dependiendo del avance de la afectación puede llegar a ser grave. Se presentan en una edad promedio de 46 años y es más predominante en mujeres con un 80% según Shu y cols.4 En nuestro caso clínico se trata de un paciente de edad avanzada 89 años.
El cuadro clínico indica un promedio de 11 días de los síntomas y que solo 35% de los pacientes son diagnosticados en primera instancia al ingreso hospitalario. En nuestro caso clínico los síntomas fueron 7 días y no fue diagnosticado en primera instancia debido a falta de equipación imagenológica. El síntoma más frecuente es la fiebre y el dolor en concordancia con nuestro caso clínico.
Siegel y cols. (8) reportan la serie de 52 pacientes con abscesos renales en un periodo de 9 años, encontrando leucocitosis (en promedio 15 X 103/µL), elevación de creatinina (en promedio 1.7 mg/dL) y piuria en el examen general de orina en el 92% de los pacientes. En nuestro caso clínico se cumple con estos tres criterios.
El cultivo de orina no reflejo crecimiento bacteriano. Probablemente a que paciente fue polimedicado previo a la toma de la muestra. El drenaje abierto es el tratamiento de elección en este caso por el tamaño del absceso se decidió realizar tratamiento antibiótico Bickel y cols.12 publicaron un caso que fue tratado por laparoscopia.
En la literatura a mortalidad va hasta el 50% en nuestro caso el paciente se adhirió muy bien al tratamiento antibiótico y no había complicaciones en exámenes que puedan empeorar el cuadro clínico.
La estancia hospitalaria promedio de estos pacientes es según Wheat y cols.13 de 11 días, Meng y cols.2 En nuestro caso la estancia hospitalaria fue de 15 días, si contamos con lod dos días de ingreso en hospital de primer nivel serian 17 días. Entre los factores de mayor estancia hospitalaria están: hemoglobina menor a 11 g/dl, creatinina mayor a 2.5 mg/dl, trombocitopenia menor a 50 X 103/µL, glucemia mayor a 400 mg/dl.
Conclusiones
En nuestro caso clínico el paciente tenía como factores predisponente enfermedad crónica como la hipertensión, edad y más que nada patología urológica de larga data.
Los exámenes reflejaron una patología séptica de foco urinario que tuvo buena resolución debido a el tamaño del absceso menor de 5 cm.
Nuestro paciente manejaba glicemias normales, hemoglobina baja, pero en rango leve y no había trombocitopenia como criterios de estancia hospitalaria prolongada no cumplía ninguno. Su estadía fue de 15 días.
Ante un paciente con emo infeccioso, dolor lumbar e infección de vías urinarias a repetición con comorbilidad prostática asociada pensar siempre en una pielonefritis o absceso renal.
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