Abordaje quirúrgico en la triada terrible de codo

Incluido en la revista Ocronos. Vol. III. Nº 2 – Junio 2020. Pág. Inicial: Vol. III;nº2:200

Autor principal (primer firmante): María Royo Agustín

Fecha recepción: 31 de mayo, 2020

Fecha aceptación: 25 de junio, 2020

Ref.: Ocronos. 2020;3(2):200

Autores: María Royo Agustín, Jorge García Fuentes, Alejandro César Urgel Granados, Agustín Rillo Lázaro, María Teresa Espallargas Doñate, Ángel Castro Sauras

INTRODUCCIÓN

Clásicamente, la Fractura-luxación posterolateral del codo se ha conocido como “Triada Terrible del Codo”. Esta engloba tres hechos fundamentales para poder catalogarse como tal: fractura de la apófisis coronoides, fractura de la cabeza del radio y lesión del ligamento colateral lateral. Asimismo, puede haber lesión del ligamento colateral medial, que siempre se ha de considerar.

Se han descrito las nefastas secuelas en cuanto a rigidez y movilidad que conllevaba esta lesión. Sin embargo, el manejo sistematizado y protocolizado de estas lesiones incluyendo las nuevas técnicas e implantes de los que se dispone junto con un abordaje protocolizado (1), han hecho que el pronóstico de esta entidad mejore considerablemente.

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OBJETIVOS

Revisar las recomendaciones en cuanto abordaje terapéutico de estas lesiones para optimizar los resultados funcionales del mismo a propósito de un caso clínico.

DESCRIPCIÓN DEL CASO CLÍNICO

Paciente de 53 años, varón, que presenta fractura- luxación anterior de codo izquierdo evidenciada clínica y radiológicamente (Ver Imagen 1). se realizó reducción cerrada de urgencia, objetivando reducción satisfactoria radiológicamente sin afectación neurológica ni vascular distal y colocando yeso braquiopalmar.

Se realizó TAC (Imágenes 2 y 3) para planificar planificación preoperatoria objetivando fractura conminuta de la epífisis proximal del radio, con múltiples fragmentos de pequeño tamaño situados por delante de la apófisis coronoides y desplazamiento de la cabeza, localizada posteriormente al cóndilo humeral, en el que por otra parte, se aprecia defecto óseo en el borde posterolateral, con pequeño fragmento óseo, situado por encima de la cabeza del radio desplazada. Se diagnostica de fractura cabeza de radio conminuta Mason III, fractura del cóndilo humeral con fragmento posterior y fractura apófisis coronoides tipo I de Regan y Morrey.

De manera programada, 6 días tras la luxación y manteniendo la inmovilización, se realiza intervención quirúrgica. Se coloca al paciente en decúbito supino con isquemia preventiva en extremidad superior derecha. Se ejecuta abordaje posterolateral a cabeza radial, suficiente para explorar la apófisis coronoides. Dado el tamaño de los fragmentos, no se consigue osteosíntesis y se decide exéresis de los fragmentos de coronoides y protetización de la cabeza radial. Se objetiva inestabilidad en varo, por lo que se procede a reanclaje mediante anclajes minimitek de ligamento colateral lateral. Comprobación intraoperatoria bajo escopia de reducción adecuada y de estabilidad suficiente. Se colocan tres semanas férula de yeso braquial posterior (Imagen 4 y 5).

Se inicia rehabilitación tras la retirada de la inmovilización. A su finalización, el paciente muestra un rango de movilidad adecuado y ausencia de complicaciones tras 3 años de seguimiento.

RESULTADOS/ DISCUSIÓN

En el abordaje de las inestabilidades complejas del codo, es muy importante los conocimientos básicos de la anatomía del mismo (Imagen 6), para entender su valoración y la decisión secuencial del abordaje de lesiones. El principal estabilizador estático es el mantenimiento de la congruencia articular cubitohumeral, por lo que es imperativo el mantenimiento de dos tercios de la apófisis coronoides para la estabilidad anterior y en varo. Dado que nuestra fractura afectaba a menos del 33% de la apófisis y era irreparable, se procedió a su exéresis.

Es importante valorar preoperatoria e intraoperatoriamente si va a ser posible su osteosíntesis, y si a través del abordaje desde la cara lateral del codo se va a poder acceder a las estructuras mediales. En definitiva, si realmente va a ser necesario el doble abordaje en estas lesiones, sin olvidar que ha de primar la reconstrucción suficiente de las estructuras (1). Por ejemplo, ante una fractura con una afectación mayor de la apófisis coronoides, deberíamos haber hecho un abordaje desde el lado medial para la reconstrucción de la misma mediante el aporte de injerto, incluso, en caso de ser necesario (2). Es muy útil para conceptualizar ante qué lesión de coronoides nos encontramos, la clasificación basada en los hallazgos del TAC de O´Driscoll.

En segundo lugar (3), se debe valorar la reconstrucción de la cabeza radial. Es el principal estabilizador en valgo en caso de lesión del ligamento colateral medial. En caso de no poder ser reconstruida se deberá colocar una prótesis de cabeza radial. Es importante el cálculo adecuado de la misma, para equilibrar el riesgo de inestabilidad con el de rigidez, aconsejando ante la duda, la de menor diámetro. En tercer lugar, se debe de valorar la lesión del complejo ligamentoso lateral, principal estabilizador en varo y de la rotación posterolateral. Siempre se ha de reparar, como en nuestro caso, mediante suturas y anclajes o túneles transóseos 2 mm anteriores al centro del epicóndilo humeral.

Una vez reparadas estas estructuras, se debe de valorar intraoperatoriamente la estabilidad articular. En caso de persistencia de inestabilidad en valgo (4) (luxación a 60º de flexión en prono-supinación neutra), se debe de pensar que la reconstrucción de la congruencia humerorradial es insuficiente, y se hace necesaria la reparación del ligamento colateral medial. Destaca como estabilizador en valgo, del haz anterior del mismo protegiendo cuidadosamente el nervio cubital al realizar el abordaje medial. Si persistiese la inestabilidad pese a la reparación incluso del ligamento colateral-medial, se recomienda la utilización de fijadores externos. Incluso existen dispositivos que se pueden colocar de manera subcutánea.

Además, siempre se ha de realizar una adecuada valoración de lesiones asociadas en otras articulaciones, hasta el 10-20% asocian afectación de la muñeca; fractura luxación de Essex- Lopresti; fracturas del cóndilo, de la tróclea etc.

En resumen, el protocolo recomendado por la bibliografía publicada establece que se realice un abordaje lateral para la osteosintetizar la apófisis coronoides y realizar artroplastia u osteosíntesis de cabeza radial. A continuación, se realiza la reparación del ligamento colateral lateral (LCL) lesionado y se comprueba la necesidad de reparar el ligamento colateral medial (LCM) mediante un abordaje medial (2) si precisa. Podemos apreciar que hemos seguido estas recomendaciones, ya que en nuestro paciente se realizó la síntesis de la fractura de coronoides y la sustitución de artroplastia de cabeza de radio, así como la reparación del ligamento colateral lateral. En cambio, el ligamento colateral medial resultó estable y no se requirió intervención por abordaje medial.

También se realizó un seguimiento postoperatorio adecuado, manteniendo la férula el tiempo suficiente sin extralimitarnos para no crear rigideces excesivas. Se iniciaron ejercicios activos asistidos con flexo-extensión en supinación y pronosupinación con el codo a 90º de flexión.

CONCLUSIÓN: Según nuestra experiencia, un abordaje protocolizado facilita el abordaje de estas lesiones tan complejas, con resultados funcionales aceptables. En cualquier caso, son necesarios nuevos estudios que resuelvan ciertos aspectos del manejo de este tipo de patología, cómo la falta de resolución de las fracturas conminutas de la apófisis Coronoides.

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Imagen 1: Radiografía simple de urgencias en la que se aprecia fractura luxación posterolateral del codo.

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Imagen 2: Detalle de corta sagital de TAC en la que se aprecia lesión apófisis coronoides de menos de una tercera parte de la altura de la misma.

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Imagen 3: Imagen reconstrucción volumétrica del TAC en la que se observa conminución de la cabeza radial y pequeño tamaño del fragmento de la apófisis coronoides.

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Imagen 4: control radiológico postoperatorio. Reducción satisfactoria en proyección AP de codo.

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Imagen 5: control radiológico postoperatorio. Reducción satisfactoria en proyección lateral de codo.

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Imagen 6: Esquema modificado de los principales estabilizadores anatómicos del codo y sus principales acciones.

BIBLIOGRAFÍA

  • Waters P.M., Flynn J.M., Heckman J.D., Rockwood and Green’s Fractures in Adults, 8º edición, USA Wolters Kluwer, 2014, Capítulo 34, Elbow Fractures and Dislocations 1179-1126.
  • Chang C., Hong-Wei W., Zi-Yang G.S., Evaluation of the therapeutic effects of lateral approach combined with anteromedial approach in the treatment of terrible triad of the elbow, 91, 748-754,2017.
  • Sanchez Sotelo   J., Morrey   M., Complex elbow instability: surgical   management of elbow fracture dislocation, EFFORT OPEN Review, 1(5), 183-190, 2016.
  • Robert Z. Tashjian, MD, AAOS Comprehensive Orthopaedic Review, 2, 2014, Capítulo 32, Lesiones de la tríada terrible del codo, 339-347.
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