Abordaje quirúrgico del paciente infectado por COVID19: consideraciones generales para la protección de los profesionales sanitarios

Incluido en la revista Ocronos. Vol. III. Nº 2 – Junio 2020. Pág. Inicial: Vol. III;nº2:190

Autor principal (primer firmante): Elena Grasa Pequerul

Fecha recepción: 31 de mayo, 2020

Fecha aceptación: 22 de junio, 2020

Ref.: Ocronos. 2020;3(2):190

Autores:

Elena Grasa Pequerul. Master Universitario en Urgencias y Cuidados Críticos Intrahospitalarios.

Michelle Yzuel Toro. Máster Urgencias, Emergencias y Críticos de Enfermería.

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Ricardo Corredor Mateos. Máster Universitario en Enfermería en Urgencias, Emergencias y Transporte Sanitario.

María Rasal Balleste. Máster en Urgencias en Montaña y Medios Inhóspitos.

Rocío Ezpeleta Badenas. Máster en Terapia Manual Ortopédica.

Patricia Aznar Serrano. Experto Universitario en Cuidados de Anestesia.

Introducción

En diciembre de 2019, se notificaron nuevos casos de neumonía con una etiología desconocida en la ciudad de Wuhan (China). El crecimiento de esta infección fue exponencial, aislando como agente causal un nuevo tipo de virus denominado SARS-CoV-2 en enero de 2020 y cuya transmisión se produce por vía respiratoria.

Los servicios sanitarios se han visto colapsados durante esta crisis y han tenido de adaptar sus recursos a las nuevas necesidades que se presentaban. Uno de los servicios más afectados son las zonas quirúrgicas de los hospitales ya que han tenido que parar su actividad con la consecuencia de un aumento en las listas de espera. Durante el periodo de una mayor incidencia de la enfermedad, sólo se han intervenido los pacientes que precisaran una atención urgente o cirugía que no pudieran aplazarse.

Objetivos

  • Identificar las diferentes situaciones quirúrgicas y los criterios de intervención ante ellas.
  • Enseñar las pautas a seguir por los profesionales sanitarios ante situaciones quirúrgicas de pacientes Covid19 para fomentar la seguridad de los mismos.

Metodología

  • Revisión bibliográfica del tema utilizando buscadores científicos como science direct, scielo, pubmed y dialnet.

Palabras clave: Covid19, SARS-COV2, cirugía, paciente quirúrgico, EPI

DESARROLLO

A finales de diciembre de 2019, se produjeron los primeros casos de una nueva infección respiratoria causada por SARS-CoV-2 en Wuhan (China). Desde ese momento, el crecimiento exponencial de esta enfermedad ha llevado a originar una pandemia que fue declarada como tal por la Organización Mundial de la Salud (OMS) el 11 de marzo de 2016 1,2.

En poco tiempo, todos los recursos de los centros hospitalarios, se han dirigido a la atención de estos pacientes diagnosticados por COVID-19. Los servicios más afectados en esta nueva reestructuración de los hospitales han sido urgencias y unidades de cuidados críticos. Sin embargo, los servicios quirúrgicos también han tenido que adaptarse a esta nueva situación ya que muchos pacientes con sospecha o confirmación de COVID-19 precisan tratamiento quirúrgico electivo inaplazable o urgente 1,3. Estas situaciones quirúrgicas requieren la adopción de medidas especiales orientadas a reducir la posibilidad de contagio entre pacientes, la exposición del personal sanitario y el desarrollo de complicaciones postoperatorias 3.

Las diferentes sociedades quirúrgicas a nivel mundial establecen la necesidad de utilizar equipos de protección individual (EPI) durante el manejo de estos pacientes. En cuanto al abordaje quirúrgico ideal en estos pacientes para evitar el contagio no existe un consenso. Así pues, la Asociación Española de Cirujanos, recomienda procedimientos mínimamente invasivos ya que reducen la estancia del paciente en el hospital y la exposición del personal con fluidos del paciente es menor. No obstante, existe la posibilidad de que este virus esté presente en los aerosoles del neumoperitoneo de la laparoscopia por lo que, en caso de seleccionar este abordaje, sería recomendable utilizar filtros de humos en los puertos de entrada 4.

Consideraciones específicas dentro del ámbito quirúrgico

Ante esta situación de pandemia, los centros sanitarios se encuentran frente a 3 situaciones quirúrgicas que deben valorarse a la hora de realizar una intervención que requiera la entrada en quirófano.

Cirugía electiva:

La infección por COVID-19 se caracteriza por su capacidad de producir síntomas respiratorios graves precisando el uso de respiradores y camas en UCI. Debido a la alta demanda de estos recursos, se ha planteado la necesidad de demorar todas las intervenciones quirúrgicas electivas que sean posibles. De esta manera, en los pacientes con procesos patológicos benignos y/o con bajo riesgo de complicación podrán ser demoradas la intervención quirúrgica sin problema 5.

Pacientes oncológicos:

Estos pacientes pueden verse afectados durante la pandemia por varios motivos:

  • Mayor susceptibilidad a la infección debido a su enfermedad de base o secundaria a la inmunosupresión que presentan 5.
  • Alteración de sus tratamientos específicos o cirugía programada que puede afectar al curso de su enfermedad 5.
  • Complicaciones de la enfermedad oncológica que precisen ingreso y aumenten el riesgo de infección por COVID-19 5.

Las decisiones de cirugía electiva en estos pacientes dependen en estos momentos de la situación epidemiológica local, la disponibilidad de quirófanos y camas en UCI, la evolución de la enfermedad y el riesgo de complicaciones derivadas de la intervención. Esta decisión debe ser tomada por el Comité Ético del centro hospitalario. Además, existe la posibilidad de realizar la intervención en hospitales “limpios” en las zonas donde presentan una alta incidencia o la administración de tratamientos alternativos (quimioterapia y radioterapia) que permiten controlar la progresión de la enfermedad y demorar la cirugía 5.

Cirugía Urgente

La cirugía urgente es la única que no se puede demorar o cancelar. En esta situación se debe evaluar varios aspectos:

  • Estado COVID-19 del paciente: ¿Presenta infección vírica concomitante a la enfermedad quirúrgica?
  • ¿Existe material de protección (EPI) suficiente e instalaciones adecuadas para realizar la intervención en condiciones de seguridad?
  • ¿Existe algún tratamiento alternativo que sea seguro para el paciente?

Sociedades como la AEC y el American College of Surgeon plantean valorar el estado de COVID-19 del paciente mediante la realización de PCR y radiografías torácicas. Si no fuera posible, determinar el estado del paciente o esperar al resultado de la PCR, se procederá a tratar a dicho paciente como si fuera positivo.

Como se ha comentado anteriormente, no se ha llegado a un consenso sobre el abordaje ideal en estos pacientes. Actualmente, se debe individualizar el tratamiento todo lo posible, considerando la presentación del cuadro quirúrgico, la gravedad, su estado COVID-19, las alternativas terapéuticas y los medios de los que dispone el hospital (EPI, quirófano, UCI etc) 4,5.

Se recomienda disponer de un quirófano exclusivo para pacientes COVID-19 o con sospecha de esta infección. Se deberá crear un circuito de traslado seguro, corto y lo más directo posible, tomando unas medidas de prevención y seguridad específicas: uso de ascensores y zonas específicas, zonas de paso libres, colocación de paños con lejía en zonas de paso y limpieza adecuada posterior 6.

El personal de quirófano debe minimizarse en la medida de lo posible. Dichos profesionales sólo accederán al quirófano en el momento preciso de comenzar su actuación. Además, también se recomienda que los procedimientos sean realizados por el personal que esté más entrenado, con el objetivo de minimizar el tiempo de realización y las posibles complicaciones potenciales 5,6. Durante el procedimiento se deben extremar las medidas de precaución 3,5:

  • Mantener en todo momento las puertas cerradas.
  • Designar una zona de entrada y una de salida de los profesionales.
  • Señalizar los accesos y alertar de la prohibición de paso.
  • Colocación de contenedores de residuos de clase III.
  • Retirar del interior del quirófano de todo el material no indispensable y emplear protectores para las superficies que se vayan a usar.
  • No acceder al quirófano con objetos personales.
  • Colocación de paños de lejía en las zonas de acceso.
  • Utilizar todo el material desecha que sea posible.
  • Desactivar la presión positiva del quirófano.
  • Limpieza adecuada y específica.

Equipos de Protección Individual

En caso de un paciente confirmado o con sospecha de infección por COVID-19, se debe utilizar un EPI junto con la indumentaria quirúrgica para asegurar la adecuada protección del personal. Los elementos básicos de un EPI son 3:

  • Bata impermeable
  • Mascarilla tipo N95 o FFP2/FFP3. Es preferible la utilización de mascarillas sin válvulas, ya que las que tiene válvulas no protegen al paciente de nuestros microorganismos.
  • Gafas estancas, si en el procedimiento de producen aerosoles.
  • Pantalla de cobertura facial completa. No protege de aerosoles pero es necesaria cuando existe riesgo de salpicaduras.
  • Guantes de nitrilo largos
  • Gorro.
  • Calzado exclusivo para la zona o actividad y sin perforaciones.

Los EPIs deben cubrir totalmente la piel, especialmente las zonas corporales de alto riesgo: orificios nasales, boca y ojos. Una vez colocado el EPI, se procederá al lavado quirúrgico con gel alcohólico sobre los guantes de base de nitrilo y se colocará sobre el EPI el equipo estéril necesario para la intervención. Los profesionales que deben usar está protección máxima dentro del quirófano son: cirujano principal y ayudantes, anestesista y ayudante y enfermera instrumentista. No necesitará un EPI de máxima protección (bastaría con mascarilla quirúrgica, sin gafas ni protectores faciales) la enfermera circulante y la auxiliar, a menos que se acerquen al paciente en situaciones que se creen aerosoles 3.

Es importante a la hora de colocación y retirada del EPI que se siga la secuencia descrita en la tabla 1 y 2. Se presenta una mayor probabilidad de contagio por parte del personal durante la maniobra de retirada del EPI, por lo que se debe hacer de forma calmada, despacio, evitando movimiento brusco y bajo la supervisión de un compañero el cual estará provisto del check-list de retirada que lo irá citando en voz alta. Nos retiraremos el EPI lo más apartado posible del paciente y cerca de la puerta de salida. Se dispondrá de un contenedor grande para desechar los EPIS, así como de gel alcohólico desinfectante para manos y superficies 3.

CONCLUSIONES

Debido a esta situación de pandemia los pacientes han sufrido retrasos en las listas quirúrgicas. Los profesionales sanitarios se han visto desbordados por la situación teniendo que priorizar las intervenciones más urgentes y tomando la decisión de demorar aquellas que no precisaran de una atención inmediata.

Es muy importante que la atención en las intervenciones quirúrgicas se haga con la mayor seguridad tanto para el paciente como para los profesionales. Así pues, el personal sanitario debe aprender el modo de empleo de los equipos de protección individual.

ANEXOS

Tabla 1: Secuencia de colocación del EPI 3:

1-colocacion-epi-proteccion-profesionales-sanitarios

Tabla 2: Secuencia de retirada del EPI 3:

2-orden-retirada-equipos-proteccion-individual-epi

BIBLIOGRAFÍA

  1. Álvarez Gallego M, et al. Impacto de la pandemia por SARS-CoV-2 sobre la actividad y profesionales de un Servicio de Cirugía General y del Aparato Digestivo en un hospital terciario. Cir Esp. 2020; 2264:1-8. Disponible en: https://doi.org/10.1016/ j.ciresp.2020.04.001
  2. Di Martino M, et al. Cirugía electiva durante la pandemia por SARS-CoV-2 (COVID-19): análisis de morbimortalidad y recomendaciones sobre priorización de los pacientes y medidas de seguridad. Cir Esp. 2020; 2295:1-8. Disponible en: https://doi.org/10.1016/ j.ciresp.2020.04.029
  3. Balibrea J, et al. Manejo quirúrgico de pacientes con infección por COVID-19. Recomendaciones de la Asociación Española de Cirujanos. Cir Esp. 2020;98(5): 251-259. Disponible en: https://doi.org/10.1016/ j.ciresp.2020.03.001
  4. García-Novoa A, Casal-Beloy I. Crisis sanitaria COVID-19: el papel de un cirujano. Cir Esp. 2020; 2266:1-2. Disponible en: https://doi.org/10.1016/ j.ciresp.2020.04.003 (3)
  5. Rubio-Pérez I, et al. COVID-19: conceptos clave para el cirujano. Cir Esp. 2020; 2275:1-10. Disponible en: https://doi.org/ 10.1016/j.ciresp. 2020.04.009
  6. Aranda-Narváez JM, et al. Atención de la urgencia quirúrgica durante la pandemia COVID-19. Recomendaciones de la Asociación Española de Cirujanos. Cir Esp. 2020; 2297:1-9. Disponible en: https://doi.org/10.1016/ j.ciresp.2020.04.031
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