Andrés Roldán Valenzuela. 1
1 Enfermero del Servicio Andaluz de Salud. Distrito Aljarafe Sevilla Norte de Atención Primaria. Grupo de Ulceras de la Asociación Española de Enfermería Vascular y Heridas. Director Clínico de Ulceras.net
Resumen
Se describe el caso clínico de un paciente con “demencia con cuerpos de Lewy” (DCL) que presenta una úlcera por presión (upp) categoría IV que se trata de forma paliativa.
Tras la valoración en domicilio y dada la situación del paciente, se establecen unos objetivos e intervenciones de enfermería planificadas para abordar la herida de forma paliativa. En el transcurso de la evolución aparece maceración perilesional que se aborda mediante el uso de merbromina 2%. La evolución de la maceración fue favorable.
Palabras clave
Herida, piel, maceración, merbromina, cicatrización, cuidados de Enfermería.
ABSTRACT
The clinical case of a patient with “dementia with Lewy bodies” (DCL) who presents a pressure ulcer category IV that is treated palliatively is described.
Afterassessment and given the patient’s situation, planned nursing goals and interventions are established to address the injury in a palliative manner. In the course of evolution, perilesional maceration appears, which is addressed through the use of 2% merbromine. The evolution of the maceration was favorable.
Key words
Wound, skin, maceration, merbromine, healing, nursing care.
INTRODUCCIÓN
La demencia con cuerpos de Lewy es una entidad clínica con características inicialmente distintas de las que produce la demencia tipo Alzheimer. Muchos de los casos están producidos por una enfermedad neurodegenerativa, en la que, vistas al microscopio, las neuronas lesionadas tienen un acúmulo anormal denominado cuerpo de Lewy (en honor al neurólogo alemán-americano Frederich Lewy, que los describió en 1922).
La enfermedad es progresiva, la supervivencia media de los enfermos tras el diagnóstico es de 5 a 6 años. (1)
Las úlceras por presión son un problema de salud de primer orden dado el elevadísimo coste de su incidencia y prevalencia, que repercute de manera global sobre los sistemas de salud.
La prevalencia de lesiones en la piel relacionadas con la dependencia en pacientes atendidos en programas de atención domiciliaria es del 6,11%, siendo las LPP (ulceras por presión) las más frecuentes, con un 4,79% de prevalencia. (2)
Se define el riesgo de deterioro de la integridad cutánea como la posibilidad de que la piel se vea negativamente afectada por diversos factores, como pueden ser la presión, la cizalla o la humedad. (3)
Cuando la piel perilesional (definida como los 4 cm desde el borde de la herida o toda la piel que está bajo el apósito) está dañada, puede dar lugar a un retraso en el tiempo de cicatrización, así como dolor y malestar del paciente. (4)
CASO CLÍNICO
Paciente de 66 años diagnosticado hace 6 años de demencia con cuerpos de Lewy que, tras caerse de forma accidental en su domicilio, es ingresado por fractura de fémur.
Al alta hospitalaria, la enfermera gestora de casos contacta con su enfermero de familia para que lo valore.
Vive en su domicilio, tiene dos hijas y es cuidado por su esposa de 60 años.
Está en tratamiento con rivastigmina, risperidona y quetiapina.
Presenta desconexión con el medio, mal estado general, es dependiente total (Barthel= 0), incontinencia doble, alto riesgo upp (Norton=5) y está incluido en programa de atención domiciliaria.
Dada la situación basal del paciente, con caquexia, escasa ingesta de alimentos, se considera su inclusión en el proceso asistencial de cuidados paliativos.
En el informe de continuidad de cuidados se describe que presenta una úlcera por presión categoría IV en sacro definida como la pérdida total del espesor del tejido con hueso, tendón o músculo expuestos.(5)
Con fecha 3 de mayo 2019, al alta hospitalaria la situación de la úlcera es la que se aprecia en la imagen 1
Imagen 1 (03/05/2019)
Valoración de la imagen 1: RESVECH 19, tamaño 12.5 cm x 10.5 cm, localizada en sacro, exudado abundante, mal olor, piel perilesional frágil, lecho con 50% de tejido esfacelado y 50% de granulación friable, bordes engrosados, tunelizada, dolor a la manipulación no valorable dada la situación del paciente, productos utilizados previamente: apósitos de alginato con plata y apósito de espuma de poliuretano con borde adhesivo, antigüedad 15 días y mala evolución desde su aparición.
Tras la valoración de la úlcera al alta hospitalaria su enfermero establece un plan de cuidados.
En el cuidado adecuado en el domicilio de los pacientes inmovilizados es necesaria la colaboración estrecha entre el cuidador y los profesionales ya que el paciente necesita unos cuidados de higiene y cambios posturales que son esenciales.
Los cuidados incluyen: disponer de una cama y semp adecuada, mantener siempre seco e hidratado al paciente, aplicar agho en las áreas de riesgo, dar los cambios posturales precisos y en relación con el abordaje local, la limpieza, desbridamiento, tratamiento de la infección y selección de apósito.
Se instruye a la cuidadora a realizar las curas oportunas tras la higiene diaria y se establece una estrategia local de incrementar la limpieza y de abordaje de la carga bacteriana mediante la irrigación de la herida con Polihexanida betaina.
Con fecha 3 de junio se procede a una nueva valoración general tras 4 semanas de tratamiento. (ver imagen 2).
Imagen 2 (03/06/2019)
Valoración de la imagen 2: RESVECH 14, Tamaño 10 cm x 10 cm, exudado moderado, no hay mal olor, piel perilesional muy macerada, lecho con 90% de tejido de granulación viable y 10% de esfacelo, bordes cavitados en área superior, tratamiento actual con irrigación con PHMB apósitos de alginato y apósito de espuma de poliuretano con borde hidrocoloide, antigüedad 45 días.
En la imagen 3 se comprueba que el apósito secundario no gestiona bien el exudado o no se ha cambiado en su momento y se genera maceración perilesional.
Imagen 3
La posibilidad de que aparezca la maceración por un inadecuado control del exudado debe tenerse siempre presente y puede enlentecer la evolución de una UPP (6).
Cuando el exudado es abundante y se hace continuo provoca irritación e inflamación de la piel perilesional generando maceración.
Ante esta situación se decide aplicar merbromina al 2% en los bordes macerados (imagen 4) y se cambia el tipo de apósito secundario por otro que gestione mejor el exudado.
La merbromina es un antiséptico para la piel y mucosas que formando una película o film permite la curación de la piel.
Imagen 4
La mejoría evidenciada (imagen 5) con la casi completa restauración de la piel dañada en este caso, generado por un mal control del exudado, mediante la aplicación de merbromina al 2% , constituye una alternativa que ha demostrado su seguridad (7) y ausencia de alergenicidad (8) , y es perfectamente asumible en este tipo de casos.
Imagen 5
Desgraciadamente el paciente falleció debido a su patología de base en el día 60 de tratamiento.
Conclusiones
Una valoración completa de la situación del paciente y de la úlcera a nivel local es fundamental para adoptar un abordaje adecuado y diseñar el plan de cuidados. Este abordaje paliativo irá dirigido a controlar los signos y síntomas asociados para mejorar el confort y la calidad de vida del paciente.
Hemos conseguido tratar una úlcera por presión categoría IV en un paciente incluido en proceso asistencial de paliativos, consiguiendo un resultado satisfactorio en piel perilesional dañada mediante el uso de merbromina 2% y mejorando la calidad de los cuidados de Enfermería en este tipo de heridas.
REFERENCIAS
(1) “Similarities to Alzheimer’s and Parkinson’s Make Lewy Body Dementia Difficult to Recognize and Challenging to Treat,” John Douglas French Center for Alzheimer’s Disease Journal, 1998/1999.
(2) Francisco P. García-Fernández, Joan Enric Torra i Bou, J. Javier Soldevilla Agreda y Pedro L. Pancorbo-Hidalgo Prevalencia de lesiones por presión y otras lesiones cutáneas relacionadas con la dependencia en centros de atención primaria de salud de España en 2017 Gerokomos. 2019;30(3):134-141
(3) Luis Rodrigo MT. Los diagnósticos enfermeros. Revisión crítica y guía práctica. Ed. Masson. 2a edición. Barcelona, 2002
(4) Dowsett C et al. Taking wound assessment beyond the edge. Wounds International 2015;6(1):19-23
(5) National Pressure Ulcer Advisory Panel, European Pressure Ulcer Advisory Panel and Pan Pacific Pressure Injury Alliance. Prevención y Tratamiento de las úlceras por presión: Guía de consulta rápida. Emily Haesler (Ed.). Cambridge Media: Perth, Australia; 2014.Versión española.
(6) Gago M et al. La maceración. Un problema en la piel perilesional de úlceras por presión y heridas crónicas. Metas de enfermería 2004; 7(4):18-22.
(7) El Farmacéutico Hospitales. 2018; 212: 5-11
(8) Actas Dermo-Sifiliográficas, Volume 109, Issue 1, January–February 2018.