Abordaje nutricional de embarazada obesa

Nutritional approach to obese pregnant women

Incluido en la revista Ocronos. Vol. VI. Nº 2–Febrero 2023. Pág. Inicial: Vol. VI; nº2: 119

Autor principal (primer firmante): Mónica Jamileth Mendoza Chica

Fecha recepción: 30 de enero, 2023

Fecha aceptación: 11 de febrero, 2023

Ref.: Ocronos. 2023;6(2) 119

Autores:

1. Mónica Jamileth Mendoza Chica. Estudiante de la carrera de Medicina. Facultad de Ciencias Químicas y de la Salud. Universidad Técnica de Machala, Machala, Ecuador.
2. Melanie Lizbeth Pérez Aucapiña. Estudiante de la carrera de Medicina. Facultad de Ciencias Químicas y de la Salud. Universidad Técnica de Machala, Machala, Ecuador.
3. Marcelo Isaías López Bravo. Doctor en Medicina y Cirugía. Magister En Salud Con Enfoque De Ecosistema. Doctorado En Ciencias Aplicadas Al Medio Ambiente. Docente de la Universidad Técnica de Machala, Machala, Ecuador.

Resumen

La obesidad en la mujer embarazada incrementa la probabilidad de tener un producto macrosómico; aumenta sustancialmente el riesgo de malformaciones fetales congénitas, distocias de hombros, parto prematuro, preeclampsia y hemorragia post parto, situaciones que pueden llevar a la muerte materna. El objetivo del presente trabajo bibliográfico es analizar el abordaje nutricional de la embarazada obesa, mediante el análisis de literatura científica, lo que permitirá tomar acciones basadas en evidencia que redundaran en beneficio de la salud de los pacientes. Se realizó un estudio descriptivo. Se verificaron fuentes de literatura científica en el idioma inglés y español, publicadas en bases de datos como SCOPUS, COCHRANE LIBRARY PLUS EN ESPAÑOL, SCIELO.

Palabras clave: abordaje nutricional, nutrición, embarazo, obesidad.

Introducción

La obesidad es una de las principales causas de varias enfermedades no transmisibles (ENT), incluidas las enfermedades que ponen en peligro la vida y las que no son mortales; la obesidad también conduce a la muerte prematura y la discapacidad en la edad adulta ¹. Según la OMS, la prevalencia de la obesidad en todo el mundo ha aumentado hasta casi triplicarse desde el año 1975; como resultado, aproximadamente más de 1900 millones de adultos en todo el mundo tenían sobrepeso, y más de 650 millones eran clínicamente obeso ².

El aumento excesivo de peso gestacional es un importante problema clínico y de salud pública debido a su alta prevalencia y efectos nocivos sobre la salud materna e infantil ³. El mantener un Índice de masa corporal (IMC) alto antes de quedar embarazada, aunado con el aumento de peso gestacional excesivo, contribuye a la presentación de complicaciones obstétricas y obesidad infantil ⁴.

La obesidad en la mujer embarazada incrementa la probabilidad de tener un producto macrosómico, con malformaciones fetales congénitas, distocias de hombros, parto prematuro, preeclampsia, hemorragia post parto, padecer diabetes gestacional o necesitar cesárea ^5.6.7.

En Ecuador, según estudio sobre el estado nutricional de las gestantes atendidas en el Centro de Salud Nº 3 de Loja, estableció que el 28,3% presentaban sobrepeso, el 14,1% obesidad, mientras que. En relación a la ganancia de peso al final del tercer trimestre, reportó que el 27,2% fue excesiva ⁸. Por otro lado, en Ecuador, según la Gaceta Epidemiológica de muerte materna SE 1 a SE 41, la preeclampsia, y la hemorragia postparto, se encuentran dentro de las tres primeras causas de mortalidad en gestantes ⁹, las que están relacionadas con la obesidad gestacional.

El aumento global de las tasas de sobrepeso y obesidad entre las mujeres en edad reproductiva conduce a un aumento de los resultados adversos del embarazo ¹⁰. Sin embargo, la obesidad materna no solo afecta los resultados del embarazo a corto plazo, los efectos deteriorados a largo plazo en las madres y sus hijos provocan el aumento del número de enfermedades no transmisibles ^11,12,13. Por estas razones las mujeres obesas requieren una atención prenatal difieren de la gestante con peso apropiado ¹⁴, principalmente en el ámbito nutricional.

Por los antecedentes antes expuestos, el objetivo del presente trabajo bibliográfico es analizar el abordaje nutricional de la embarazada obesa, mediante el análisis de literatura científica, lo que permitirá tomar acciones basadas en evidencia que redundaran en beneficio de la salud de los pacientes.

Métodos

Se realizó un estudio descriptivo mediante la revisión de artículos científicos publicados en bases de datos como SCOPUS, COCHRANE LIBRARY PLUS EN ESPAÑOL, SCIELO, relacionadas con el área de la Salud. Se verificaron fuentes de literatura científica en el idioma inglés y español. Se uso palabras claves: abordaje nutricional, nutrición, embarazo, obesidad. Además, se consultaron guías de Práctica clínica, protocolos y páginas oficiales de la Organización Mundial de la Salud, Instituto Ecuatoriano de Estadísticas y Censos, Sociedad Española de Ginecología y Obstetricia (SEGO) y la American College of Obstetricians and Gynecologists (ACOG). Una vez obtenida la información sobre el tema, se procedió a la lectura crítica del texto completo, para extraer los argumentos e información para el desarrollo de la presente investigación.

Se usaron criterios de inclusión y exclusión

Criterios de inclusión

Se utilizaron artículos en idiomas español e inglés, publicados entre el año 2014 – 2022. La población del estudio se enfoca en las mujeres embarazadas que padecen sobrepeso y obesidad, orientados principalmente en el Abordaje Nutricional.

Criterios de exclusión

Artículos que hacen referencia a gestante obesa y las complicaciones que no derivan del sobrepeso y artículos sobre tratamiento quirúrgico de la obesidad en mujeres no gestantes.

Resultados y discusión

Las mujeres que inician el embarazo con sobrepeso u obesidad tienen un riesgo aún mayor de desarrollar ganancia excesiva de peso durante la etapa gestacional, de casi dos tercios más de lo recomendado ¹⁵. Por su otro lado, se considera que la ganancia excesiva de peso, es un riesgo constante para la retención del peso postparto, por un periodo de tiempo de 15 a 24 años luego del parto ¹⁶.

Prevalencia de la obesidad en gestantes

En un el estudio realizado por Cervantes y cols., en el año 2019, en Baja California – México, en 1439 gestantes, se estableció que el 33.25% tenían sobrepeso, 25% obesidad, que corresponde a 612 gestantes, teniendo el 63% de estas obesidad grado I, 27% obesidad grado 2 y 10% obesidad grado 3 ¹⁷.

Por otro lado, en Perú, el Ministerio de Salud, ha reportado que la prevalencia de sobrepeso en las gestantes aumentó del 30.4% a un 44% en la década del 2009 al 2019¹⁸.

Ganancia de peso en el periodo gestacional

El embarazo es un estado de modificaciones fisiológicas causadas por la gestación y la lactancia y por el intenso crecimiento y desarrollo del feto. La ganancia de peso total actualmente recomendada durante el embarazo y de acuerdo al IMC antes del embarazo, se sugiere que sea 11 a 19 kg en el embarazo gemelar (Ver Ilustración 1)¹⁹.

El aumento de peso gestacional excesivo se define como un aumento de peso de > 18,0 kg para mujeres con bajo peso, > 16,0 kg para mujeres con peso normal, > 11,5 kg para mujeres con sobrepeso y > 9,0 kg para mujeres obesas, de acuerdo con las recomendaciones del Instituto de Medicina ²⁰.

Manejo Nutricional de la gestante obesa

El Ministerio de Salud Pública del Ecuador, en su Guía Clínica de Control Prenatal, expone que la ingesta recomendada de en la mujer gestante es la siguiente: carbohidratos 175 g/día, grasas 20 a 35 gramos diarios, debiendo las grasas insaturadas no sobrepasar del 30 al 35% de este total. Mientras que el total de proteínas que debe consumir la embarazada es de 71 gramos al día ²¹.

Asegurar una ingesta dietética adecuada durante el embarazo es crucial para optimizar los resultados maternos, fetales e infantiles. Esto es importante para garantizar la adecuación de los micronutrientes y prevenir el consumo excesivo de energía y macronutrientes ²². Las intervenciones centradas en la dieta y el ejercicio físico durante el embarazo han demostrado ser eficaces en la prevención de un crecimiento de peso gestacional excesivo y otros resultados materno-fetales, como una menor incidencia de diabetes gestacional y partos por cesárea ^22,23,24.

Se recomienda que, para realizar el cálculo del requerimiento calórico, se utilice una distribución normal de macronutrientes 55 % hidratos de carbono, 15 – 20 % proteínas, 25 – 30 % grasas, en su mayoría poliinsaturadas), debiendo tener en consideración que nunca debe usarse un valor calórico inferior a 1700kcal, por cuanto la restricción energética condiciona a una mayor susceptibilidad a la cetosis ²⁵.

Por su parte, la OMS recomienda la suplementación de 5 mg/día de ácido fólico, por lo menos un mes antes de la concepción y durante los 3 primeros meses del embarazo; as{i como una dosis de vitamina D, de 800 a 1000 UI/día (2º-25 mcg), debido a que la gestante obesa tiene menor cantidad de folatos circulantes en sangre y la vitamina D, se encuentra disminuida ²⁵.

Según Alhomaid et al, es necesaria la suplementación de 20 µg de vitamina D3/d para alcanzar concentraciones de 25(OH)D maternas y de cordón umbilical ≥50 nmol/L en promedio en el neonato, en aquellas gestantes que inician el embarazo con concentraciones bajas de 25(OH)D (<50 nmol/L), debido a que las mujeres con obesidad y niveles bajos de 25(OH)D al principio del embarazo son particularmente vulnerables a mantener una concentración baja de 25(OH)D durante todo el embarazo y a tener un bebé que nazca con concentraciones deficientes de 25(OH)D²⁶.

Además de estas recomendaciones generales, como estrategia nutricional de las gestantes obesas, se debe realizar asesorías basadas en la adquisición de hábitos alimentarios más saludables (reducción del índice glucémico de los alimentos, restricción del consumo de grasas saturadas y aumento del consumo de frutas y verduras), así como, considerar las preferencias y creencias alimentarias de cada materna ^24,27,28.

Por otro lado, se ha demostrado que el manejo nutricional en las gestantes obesas no es suficiente, para reducir las complicaciones materno-fetales y restringir el aumento excesivo de peso durante el embarazo, siendo necesario, además, recomendar la realización de ejercicio, para un mejor control del aumento de peso gestacional ^29,30.

Conclusiones

El manejo nutricional de la mujer embarazada obesa, se debe realizar teniendo en cuenta las necesidades energéticas de la gestante, dependiendo del trimestre de gestación en el que se encuentre. Para lo cual, se debe realizar una dieta que contenga una distribución normal de macronutrientes 55 % hidratos de carbono, 15 – 20 % proteínas, 25 – 30 % grasas. Además, es necesaria la suplementación de ácido fólico de 5 mg/día y de vitamina D, de 800 a 1000 UI/día, debido a que en estas gestantes existe una disminución de sus concentraciones.

Bibliografía

1. Lemamsha H, Randhawa G, Papadopoulos C. Prevalence of Overweight and Obesity among Libyan Men and Women. Biomed Res Int. 2019 Jul 15;2019:8531360. http://dx.doi.org/10.1155/2019/8531360
2. Organización Mundial de la Salud (OMS) Obesidad y sobrepeso. 2018. (Hoja Informativa núm. 311). https://www.who.int/news-room/ fact-sheets/detail/obesity-and-overweight/
3. Goldstein RF, Abell SK, Ranasinha S, et al. Association of Gestational Weight Gain With Maternal and Infant Outcomes. JAMA. 2017; 317(21) :2207–2225. Available in: https://www.ncbi.nlm.nih.gov /pmc/articles/PMC5815056/
4. Poston L, Caleyachetty R, Cnattingius S, Corvalán C, Uauy R, Herring S, Gillman MW. Obesidad preconcepcional y materna: epidemiología y consecuencias para la salud. Lancet Diabetes Endocrinol. 2016; 4(12) :1025–1036. http://dx.doi.org/10.1016/ S2213-8587(16)30217-0
5. Vinturache A, Moledina N, McDonald S, Slater D, Tough S. Pre-pregnancy Body Mass Index (BMI) and delivery outcomes in a Canadian population.BMC Pregnancy Childbirth. 2014 Dec 20; 14: 422. http://dx.doi.org/10.1186/ s12884-014-0422-y
6. Harper LM, Jauk V, Longo S, Biggio JR, Szychowski JM, Tita AT. Early gestational diabetes screening in obese women: a randomized controlled trial. Am J Obstet Gynecol. 2020 May;222(5):495.e1-495.e8. http://dx.doi.org/10.1016/j. ajog.2019.12.021
7.  Brunner S, Stecher L, Ziebarth S, Nehring I, Rifas-Shiman SL, Sommer C, Hauner H, von Kries R. Excessive gestational weight gain prior to glucose screening and the risk of gestational diabetes: a meta-analysis. Diabetologia. 2015 Oct;58(10):2229-37. http://dx.doi.org/10. 1007/s00125-015-3686-5
8. Tapia MA y Camacas CY. Estado nutricional y ganancia de peso en gestantes atendidas en el Centro de Salud No. 3 de Loja. Conciencia digital. 2020; 3 (11) 296-311. Disponible en: https://cienciadigital.org/revistaciencia digital2/index.php/ConcienciaDigital /article/download/1149/2782/
9. Subsecretaria nacional de vigilancia, prevención y control de la salud. Gaceta epidemiológica de muerte materna SE1 a SE41. Disponible en: https://www.salud.gob.ec/wp-content/ uploads/2022/11/Gaceta-SE-41-MM.pdf
10. El-Chaar D, Finkelstein SA, Tu X et al. The Impact of Increasing Obesity Class on Obstetrical Outcomes. J Obstet Gynaecol Can. 2013;35(3):224–233. http://dx.doi.org/10.1016/S1701-2163(15)30994-4
11. Poston L, Caleyachetty R, Cnattingius S et al. Preconceptional and maternal obesity. Epidemiology and health consequences. Lancet Diabetes Endocrinol. 2016;4:1025–1036. http://dx.doi.org/10.1016/S2213-8587(16)30217-0
12.  Afshin A, Forouzanfar MH, Reitsma MB et al. Health Effects of Overweight and Obesity in 195 Countries over 25 Years. N Engl J Med. 2017;377:13–27. http://dx.doi.org/10.1056/NEJMoa1614362
13. Ding M, Strohmaier S, Schernhammer E et al. Grand-maternal lifestyle during pregnancy and body mass index in adolescence and young adulthood. An intergenerational cohort study. Sci Rep. 2020;10:14432. http://dx.doi.org/10.1038/s41598-020-71461-5
14. Deputy NP, Sharma AJ, Kim SY, Hinkle SN. Prevalence and characteristics associated with gestational weight gain adequacy. Obstet Gynecol. 2015;125(4):773–81. http://dx.doi.org/10.1097/ AOG.0000000000000739
15.  Wilcox S, Liu J, Addy CL, Turner-McGrievy G, Burgis JT, Wingard E, Dahl AA, Whitaker KM, Schneider L, Boutté AK. A randomized controlled trial to prevent excessive gestational weight gain and promote postpartum weight loss in overweight and obese women: Health In Pregnancy and Postpartum (HIPP). Contemp Clin Trials. 2018 Mar;66:51-63. http://dx.doi.org/10.1016/j.cct.2018.01.008
16. Digorunay C, Simonó N y Perera M. Influencia del sobrepeso y obesidad en el embarazo. Panorama. Cuba y Salud 2019;14(1): 28-32. Disponible en: http://www.revpanorama.sld. cu/index.php/rpan/article/view/
17. Cervantes Ramírez DL, Haro Acosta ME, Ayala Figueroa RI, Haro Estrada I, Fausto Pérez JA. Prevalencia de obesidad y ganancia de peso en mujeres embarazadas. Aten Fam. 2019;26(2):43-47. http://dx.doi.org/10.22201/facmed. 14058871p.2019.2.68824
18. Ministerio de Salud de Perú. Prevalencia de sobrepeso en gestantes aumentó de 30.4% a 44%. 01 de Noviembre de 2020. Recuperado de: https://web.ins.gob.pe/es/prensa/ noticia/prevalencia-de-sobrepeso-en-gestantes-aumento-de-304-44
19. Rasmussen KM, Yaktine AL, editors. Committee to Reexamine IOM Pregnancy Weight Guidelines;Institute of Medicine; National Research Group. Weight gain during pregnancy: reexamining the guidelines. The National Academies Press. http://dx.doi.org/10.17226/12584
20. Vargas-Terrones M, Nagpal TS, Barakat R. Impact of exercise during pregnancy on gestational weight gain and birth weight: an overview. Braz J Phys Ther. 2019 Mar-Apr;23(2):164-169. http://dx.doi.org/10.1016/j. bjpt.2018.11.012
21. Ministerio de Salud Pública del Ecuador (MSP). Control Prenatal. Guía de Práctica Clínica. 2016. Disponible en: https://www.salud.gob.ec/wp-content/ uploads/2014/05/GPC-CPN-final -mayo-2016-DNN.pdf
22. Moran LJ, McNaughton SA, Sui Z, Cramp C, Deussen AR, Grivell RM, Dodd JM. The characterisation of overweight and obese women who are under reporting energy intake during pregnancy. BMC Pregnancy Childbirth. 2018 Jun 1;18(1):204. http://dx.doi.org/10. 1186/s12884-018-1826-x
23. Aşcı Ö., Rathfisch G. Effect of lifestyle interventions of pregnant women on their dietary habits, lifestyle behaviors, and weight gain: A randomized controlled trial. J. Health Popul. Nutr. 2016; 35 :7. http://dx.doi.org/10.1186 /s41043-016-0044-2
24. Hui AL, Ludwig S., Gardiner P., Sevenhuysen G., Dean HJ, Sellers E., McGavock J., Morris M., Shen GX, Jiang D., et al. Effects of lifestyle intervention on dietary intake, physical activity level, and gestational weight gain in pregnant women with different pre-pregnancy Body Mass Index in a randomized control trial. BMC Pregnancy Childbirth. 2014; 14 :331. http://dx.doi.org/10.1186/1471-2393-14-331
25. Moragues N. Abordaje nutricional en el embarazo con obesidad y post cirugía bariatica. Codinan Grupoo de Actualización en nutrición Clínica. Disponible en: https://codinan.org/cod/wp-content/ uploads/2017 /11/Ponencia-CODINAN- obesidad-en-el-embarazo.pdf
26. Alhomaid RM, Mulhern MS, Strain J, Laird E, Healy M, Parker MJ, McCann MT. Maternal obesity and baseline vitamin D insufficiency alter the response to vitamin D supplementation: a double-blind, randomized trial in pregnant women. Am J Clin Nutr. 2021 Sep 1;114(3):1208-1218. http://dx.doi.org/10. 1093/ajcn/nqab112
27. Poston L., Bell R., Croker H., Flynn A.C., Godfrey K.M., Goff L., Hayes L., Khazaezadeh N., Nelson S.M., Oteng-Ntim E., et al. Effect of a behavioural intervention in obese pregnant women (the UPBEAT study): A multicentre, randomised controlled trial. Lancet Diabetes Endocrinol. 2015;3(10):767–777. http://dx.doi.org/10.1016/ S2213-8587(15)00227-2
28. Bruno R., Petrella E., Bertarini V., Pedrielli G., Neri I., Facchinetti F. Adherence to a lifestyle programme in overweight/ obese pregnant women and effect on gestational diabetes mellitus: A randomized controlled trial. Matern. Child Nutr. 2017;13(3):e12333. http://dx.doi.org/10.1111/mcn.12333
29. Muktabhant B, Lawrie TA, Lumbiganon P, Laopaiboon M. Diet or exercise, or both, for preventing excessive weight gain in pregnancy. Cochrane Database Syst Rev. 2015 Jun 15;2015(6):CD007145. http://dx.doi.org/10.1002/14651858.CD007145.pub3
30. Behnam S, Timmesfeld N, Arabin B. Lifestyle Interventions to Improve Pregnancy Outcomes: a Systematic Review and Specified Meta-Analyses. Geburtshilfe Frauenheilkd. 2022;82(11):1249-1264. http://dx.doi.org/10.1055/a-1926-6636