Abordaje enfermero en paciente con nefrostomía percutánea bilateral

Incluido en la revista Ocronos. Vol. VI. Nº 4–Abril 2023. Pág. Inicial: Vol. VI; nº4: 42

Autor principal (primer firmante): Lourdes Heredia Zayas

Fecha recepción: 13 de marzo, 2023 

Fecha aceptación: 6 de abril, 2023 

Ref.: Ocronos. 2023;6(4) 42

Lourdes Heredia Zayas

Resumen

En el presente caso clínico se ha llevado a cabo un plan de cuidados para un paciente con nefrostomía bilateral, como cualquier ostomía, implica ciertas complicaciones a las que hay que atender y además supone un gran impacto psicológico para el paciente, que repercute negativamente en su calidad de vida, por ello el plan de cuidados realizado aborda el riesgo de infección junto con el trastorno de la imagen corporal.

Abarcando así aspectos físicos y psicológicos y tratando al paciente de la forma más amplia posible.

Introducción

El instituto nacional del cáncer define una ostomía como “Operación realizada para crear una abertura (estoma) desde un área en el interior del cuerpo hacia el exterior” (1)

Se calcula que en España hay alrededor de 70.000 personas con ostomía (2) Las principales complicaciones de la ostomía son a causa de:

• Consecuencia de una técnica incorrecta. Esta causa supone la complicación más frecuente, alrededor del 40% de los casos.
• Manejo no adecuado de la ostomía
• Factores del propio individuo (edad, peso, otras enfermedades…)
• Variación de la pared del sitio de la ostomía. (3)

La nefrostomía percutánea es un tipo ostomía urinaria, es una técnica mínimamente invasiva realizada en quirófano que consiste en colocar de forma temporal o permanente un catéter que comunica la parte del riñón donde se almacena la orina con la superficie cutánea, a través de una punción en la piel.

Es una técnica que adquirió importancia a finales de los años 60, a pesar de haber sido detallada por Goodwin en 1955. (4)

Cada vez son más los pacientes sometidos a dicha técnica, debido en primer lugar a que se trata de un procedimiento fácil y en segundo lugar a que es requerida en multitud de patologías por lo que además el rango de edad en los pacientes a los que se les práctica es muy amplio. Puede ser temporal o permanente.

Se lleva a cabo mediante punción directa dirigida por ecografía, normalmente en decúbito prono y con anestesia local en el lugar de punción. (5)

Como se ha comentado anteriormente la población diana en una nefrostomía percutánea es muy diversa podemos encontrar:

• Pacientes con vía urinaria obstruida por causas como: litiasis uretral, tumores de próstata, tumores vesicales, ginecológicos, urinoma, fibrosis retroperitoneal…
• Lesiones no obstructivas: sección quirúrgica del uréter, fístulas urinarias (6)

Presentación del caso

Datos del paciente

Se presenta el caso de J. hombre de 65 años, altura 1.78 cm y peso 90 kg con una nefrostomía bilateral, consecuencia de una uropatía obstructiva derivada de un carcinoma de próstata. Además, toma tratamiento para la hipertensión. No tiene hábitos tóxicos ni alergias medicamentosas.

Antecedentes familiares: ver anexo 1

J. está casado y tiene tres hijos mayores, 2 chicas y un chico. Los tres están casados y tienen hijos. Jesús tiene 4 nietos con edades entre 0 y 12 años.

Goza de una situación económica estable y tiene muy buena relación con su mujer, A., quien le cuida y le ayuda en todo lo que necesita.

Garantizando las cuestiones éticas se ha llevado a cabo la utilización de nombres ficticios protegiendo así la identidad del paciente (Ley Orgánica 3/2018, de 5 de diciembre, de Protección de Datos Personales y garantía de los derechos digitales.)

En su última analítica se pueden ver alterados los valores de creatinina, potasio, calcio, proteínas totales, y creatinina kinasa. Se pueden ver el resto de valores en el anexo 2

De acuerdo con el último control hace 2 días en la consulta, las constantes vitales de J. son las siguientes:

• Tensión arterial (TA): 143/72 mmHg
• Frecuencia cardiaca (FC): 96 lpm (latidos por minuto)
• SatO2: 97%
• Temperatura: 37.2ºC

En este momento, su tratamiento farmacológico habitual consiste en: Candesartán, Casodex, Zoladex trimestral.

Valoración

Necesidad 1. Respiración. El paciente no presenta ninguna dificultad respiratoria, nunca ha fumado y presenta una saturación de oxígeno del 97%. Por lo que esta necesidad no está alterada.

Necesidad 2: Alimentación e hidratación. J. conserva el apetito y es capaz de comer de forma independiente. Lleva una alimentación sana, equilibrada y baja en sal, porque es hipertenso y una correcta ingesta de líquidos. Por tanto, esta necesidad no está alterada.

Necesidad 3: Eliminación. J. ha sido intervenido para realizarle una nefrostomía percutánea bilateral por lo que lleva dos catéteres que permite el paso de la orina desde la cavidad renal hasta un sistema colector colocado en las piernas. Debido a esto, la necesidad se encuentra alterada

Necesidad 4. Movimiento. Camina sin ayuda, aunque debido al cáncer siente fatiga con facilidad. Refiere que ahora necesita el doble de tiempo para recorrer distancias y que hay algunos lugares a los que ya no puede ir caminando porque le resulta muy complicado. Por lo que esta necesidad si está alterada.

Necesidad 5. Reposo / sueño. El paciente tenía una buena rutina y calidad de sueño, se iba a dormir temprano y se despertaba pronto, después de comer solía dormir la siesta con su mujer. Sin embargo, desde su intervención está incómodo y no consigue dormir bien

Necesidad 6. Vestirse. El paciente puede vestirse por sí mismo. Aunque cuenta con la ayuda de su mujer si fuera necesario. No tiene alterada esta necesidad.

Necesidad 7. Temperatura. El paciente se encuentra afebril. Esta necesidad no está alterada

Necesidad 8. Higiene/piel. J. mantiene una correcta higiene y aseo personal, sin embargo, esta es provista por su mujer, precisa de su ayuda para los autocuidados, es ella quien le ayuda a bañarse cada día. Además, debido a su estoma a nivel de la región lumbar, también tiene que prestar especial atención al cuidado de la piel. Por todo esto, esta necesidad está alterada. En la valoración de esta necesidad se ha empleado el índice de Katz (actividades básicas de la vida diaria) y el índice de Barthel (anexo 3 y 4)

Necesidad 9. Evitar peligro/seguridad. Esta necesidad se encuentra alterada ya que J presenta riesgo de infección por su intervención.

Necesidad 10. Comunicación. La comunicación con el paciente en sus visitas a la consulta es completamente fluida. Es una persona muy agradable, nos expresa como se siente y podemos hablar con él con total normalidad. Esta necesidad no se encuentra alterada.

Necesidad 11. Creencias/ valores. Tampoco es una necesidad alterada. Tanto el cómo su familia son personas muy religiosas, actualmente se aferra a su fe para llevar su enfermedad con el mayor optimismo y esperanza posible.

Necesidad 12. Trabajo y realización. J. está jubilado, anteriormente era comerciante. Refiere que siempre ha colaborado en lo posible en las tareas de casa pero que ahora se encuentra cansado y no es capaz. Todo esto hace que su autoestima haya disminuido (puntuación de 24 en escala Rosemberg. (Ver anexo 5). Por tanto, esta necesidad si está alterada.

Necesidad 13. Recreación. J. es una persona muy familiar y disfruta especialmente pasando tiempo con sus nietos. Además, también solía salir a pasear con su mujer. Sin embargo, ahora con su enfermedad no puede hacerlo tanto como le gustaría. Por ello esta necesidad si se encuentra alterada.

Necesidad 14. Aprendizaje. Esta última necesidad no se encuentra alterada. Jesús conoce y entiende perfectamente cuál es su situación, nos cuenta sobre sus futuras citas médicas y nos indica sobre sus preferencias respecto a la cura.

Plan de cuidados

Fase diagnóstica

Diagnóstico. 1 [00118] Trastorno de la imagen corporal manifestado por Alteración de la estructura corporal relacionado con enfermedad.

Se escoge este diagnóstico por el gran impacto que supone para cualquier persona y en concreto para el paciente, vivir con una ostomía. Hace pocos meses desde que lo intervinieron para realizarle la nefrostomía y todavía está adaptándose a vivir con ello, a reconocerse con esa nueva imagen y tratando de mantener la máxima normalidad posible en sus relaciones.

Diagnostico 2. [00004] Riesgo de infección relacionado con Alteración de la integridad de la piel.

Se ha escogido este diagnóstico porque el paciente presenta una nefrostomía percutánea bilateral realizada hace poco más de 2 meses por lo que es necesario prestarle una atención constante a la herida y al mantenimiento del catéter procurando siempre la máxima asepsia posible.

Fase de planificación

Una vez realizada la valoración y obtenidos los diagnósticos de Enfermería, se procede a la realización de un seguimiento al paciente, a través de la Clasificación de Resultados de Enfermería (NOC) y Clasificación de Intervenciones de Enfermería (NIC)

Diagnostico 1.

NOC [1200] Imagen de sí mismo. Se escoge este objetivo con el fin de ayudar al paciente a buscar la aceptación con su nueva imagen.

Indicadores:

• [120009] Ajuste a modificaciones en la salud. PUNTUACIÓN 2→4
• [120014] Ajustes a modificaciones en el cuerpo por cirugía PUNTUACIÓN 2→4

Estos indicadores han sido escogidos con el fin de conocer exactamente cómo se siente el paciente respecto a su enfermedad y a su nueva imagen corporal para poder ayudarle a aceptar su situación

NIC [5220] Incremento de la imagen del cuerpo Actividades:

• Facilitar que el paciente pueda hablar sobre que la enfermedad le ha provocado.
• Facilitar que el paciente pueda establecer la dimensión real de las modificaciones que ha sufrido en su cuerpo y su vida.
• Ayudar a que el paciente separe y pueda diferenciar su imagen física de su valor y capacidad como persona.
• Determinar si el paciente es capaz de mirar su estoma NOC [1615] Autocuidado de la ostomía.

He escogido este objetivo porque me parece fundamental que el paciente tenga todos los conocimientos sobre el cuidado de su ostomía y evitar cualquier posible complicación.

Indicadores

• [161515] Adherencia a una dieta adecuada. PUNTUACIÓN 1→4
• [161516] Prescinde de alimentos que generan mal olor. PUNTUACIÓN 1→4
• [161508] Sustituye la bolsa de la ostomía. PUNTUACIÓN 2→4

Se pretende educar al paciente para que lleve una alimentación lo más adecuada posible a su situación, así como enseñarle toda la variedad de dispositivos de recambio y su uso, por ello la elección de los indicadores anteriores.

NIC [0480] Atención a la ostomía Actividades:

• Facilitar que el paciente obtenga el equipo necesario.
• Comprobar cómo evoluciona la curación del estoma.
• Prestar ayuda al paciente en la práctica de los autocuidados.

NOC: [1205] Autoestima.

Este objetivo ha sido escogido porque el propio paciente hace referencia a que su autoestima se ha visto mermada notablemente.

Indicadores

• [120502] Acepta las limitaciones personales – PUNTUACIÓN 2→3
• [120519] Sentimientos sobre el mismo. PUNTUACIÓN 1→3

Se escogen estos indicadores porque se va a tratar de potenciar la propia estima del paciente.

NIC: [5400] Fomento de la autoestima Actividades:

• Prestar ayuda estableciendo unos objetivos realistas para aumentar la autoestima
• Alentar al paciente a que lleve a cabo nuevos retos.
• Hacer comentarios positivos sobre el paciente.
• Alentar al paciente a que identifique sus fortalezas.

NIC: [5270] Soporte emocional Actividades:

• Hablar sobre las emociones con paciente
• Animar y apoyar con empatía
• Escucharlo cuando expreses sus sentimientos.

La planificación de este objetivo se puede ver de forma esquemática en el anexo 6.

Diagnostico 2:

NOC: [1902] Control del riesgo.

Se elige este objetivo porque la causa principal de las visitas del paciente a la consulta es curar la herida y mantenerla limpia y sin signos de infección

Indicadores

• [190208] Cambia el estilo de vida para minimizar el riesgo. PUNTUACIÓN 3→4
• [190213] Usa los servicios sanitarios conforme a lo que necesita. PUNTUACIÓN 4→5
• [190217] Maneja los cambios en su estado de salud. PUNTUACIÓN 3→4

Mediante la elección de estos indicadores se busca poder ayudar de una manera más eficaz conociendo todo lo relacionado con el estilo de vida del paciente para poder sugerirle cambios que le beneficien y proporcionarle los conocimientos necesarios para que sepa reconocer cambios de los que deba informarnos.

NOC [1847] manejo de la enfermedad crónica.

Se elige este objetivo con el fin de abarcar lo referente a su proceso oncológico Indicadores:

• [184708] enseñarle el equilibrio entre actividad y reposo. PUNTUACIÓN 2→4
• [184711] Uso correcto de la medicación. PUNTUACIÓN 2→4
• [184706] Signos y síntomas de las complicaciones. PUNTUACIÓN 2→4

Para llevar a cabo los objetivos nombrados anteriormente se han elegido las siguientes intervenciones:

NIC: [1876] Cuidar el catéter urinario Actividades:

• Asegurarse de haber realizada un correcto lavado de manos antes estar en contacto con el catéter.
• Vigilar que el sistema que drena la orina permanezca cerrado, estéril y sin obstruir
• Mantener la bolsa de drenaje situada a un nivel inferior al de la vejiga
• Cerciorarse de que el sistema sea permeable
• Limpieza regular de la zona de alrededor [5606] Educación.
• Generar una relación en la que el paciente confié
• Comprobar que el paciente esté preparado para el aprendizaje
• Evaluar los conocimientos y la capacidad de compresión del paciente
• Permitir que el paciente pregunte y manifieste sus dudas
• Hacer partícipe a la familia en el caso de ser necesario
• Incluir a la familia, si es adecuado.

La planificación de este objetivo se puede ver de forma esquemática en el anexo 7.

Fase de ejecución

El presente plan de cuidados se ha llevado a cabo durante parte del mes de mayo y junio en el centro de salud de cabrerizas. Durante este periodo, el paciente acudía a consulta al principio tres veces por semana y finalmente 2.

El paciente se tumba en decúbito prono y procedemos a realizarle la cura.

En la nefrostomía que se le ha realizado a J. los catéteres van conectados a bolsas en las piernas. Por lo que en primer lugar se observa el estado de las zonas de punción, en este caso ambas zonas, derecha e izquierda supuran levemente.

A continuación, se procede a la limpieza de la zona con esponjilla con clorhexidina y suero, se seca y se coloca en la zona un trozo de urgoclean ag (apósito para heridas exudativas y antimicrobiano) porque presenta signos de infección, se protege la zona con gasas para que el catéter no se clave en la piel y moleste al paciente y se cubre todo con un apósito de urgotul absorb border, por último se refuerza la fijación con méfix o esparadrapo.

Una vez realizada la cura de la zona de punción se pasa a limpiar y desinfectar las conexiones y comprobar que las llaves estén abiertas, luego se protegen con gasas o compresas y esparadrapo.

Mientras se realizan las curas J., cuenta como se encuentra, como le fue la última consulta con su médico, cuando tiene la siguiente, que espera de ella… Se aprovecha el momento para escucharle, apoyarle, darle ánimos y motivarle para que siga manteniéndose así de implicado en su tratamiento.

Seguidamente el paciente se sienta y además de tomarle la tensión, se repasa con él la medicación, se resuelven sus dudas y se aconseja sobre la alimentación más adecuada a su situación.

Fase de evaluación

Diagnostico 1.

NOC [1200] Imagen de sí mismo

• [120009] Ajuste a modificaciones en la salud. PUNTUACIÓN 2→4.

Se parte de una puntuación inicial de 2 (raramente positivo) y pasadas 4 semanas se consiguió llegar a 3 (a veces positivo).

• [120014] Ajustes a modificaciones en el cuerpo por cirugía. PUNTUACIÓN 2→4

Inicialmente J se encontraba en el nivel 2 y 4 semanas después se ha conseguido llegar a la puntuación diana. Es capaz de verlos, tocarlos y hablar sobre ello.

NOC [1615] Autocuidado de la ostomía.

• [161515] Adherencia a una dieta adecuada. PUNTUACIÓN 1→4
• [161516] Prescinde de alimentos que generan mal olor. PUNTUACIÓN 1→4
• [161508] Sustituye la bolsa de la ostomía. PUNTUACIÓN 2→4

Se ha conseguido pasar de un 1 a un exitoso 4 (frecuentemente demostrado). El paciente ha modificado su dieta y conoce y evita ciertos alimentos como condimentos gracias a la educación sanitaria prestada en consulta.

Después de haberle ayudado en consulta a cambiar la bolsa, se consiguió que el mismo fuera capaz de hacerlo sin problema.

NOC [1205] Autoestima

• [120502] Acepta las limitaciones personales. PUNTUACIÓN 1→3
• [120519] Sentimientos sobre sí mismo. PUNTUACIÓN 1→3

Tras varias semanas de conversaciones y apoyo emocional se percibe que el paciente ha experimentado una mejora en su autoestima, es capaz de valorarse y dejarse ayudar por su familia cuando algo no está a su alcance.

Diagnostico 2

NOC [1902] Control del riesgo.

• [190208] Cambia el estilo de vida para minimizar el riesgo PUNTUACIÓN 3→4

J. ha empezado a cambiar sus hábitos alimenticios y trata de mantenerse activo, por lo que ha mejorado un punto, llegando a la puntuación diana.

• [190213] Usa los servicios sanitarios conforme a lo que necesita. PUNTUACIÓN 4→4.

El paciente partía de una buena puntuación ya que acude siempre a sus citas con extrema puntualidad y con muy buena disposición, escuchando y poniendo en práctica las recomendaciones.

• [190217] Maneja los cambios en su estado de salud. PUNTUACIÓN 3→4.

En cada visita, J, describía como se encontraba, sabiendo reconocer los cuando su malestar se debía a los efectos de la quimioterapia, a las molestias en la herida quirúrgica o simple cansancio.

NOC [1847]: Manejo de la enfermedad crónica.

• [184711] Uso correcto de la medicación prescrita. PUNTUACIÓN 2→4
• [184706] Signos y síntomas de las complicaciones. PUNTUACIÓN 2→4

En un principio no parecía prestar mucha atención, pero ahora está siempre al tanto de cuando le toca renovar las recetas y de su próxima cita para Zoladex, por otra parte, también es consciente de las complicaciones, por ejemplo, cuando acude a consulta con los efectos de la quimioterapia y pide consejo.

Por lo tanto, en estos indicadores se ha conseguido la puntuación diana.

La ejecución de ambos diagnósticos se puede ver en forma de tabla en los anexos 8 y 9.

Discusión

Tras un mes de trabajo con el paciente no hemos podido incrementar todas las puntuaciones, aunque si gran parte de ellas y el resto mantenerlas. Con las intervenciones realizadas se ha conseguido mejorar notablemente el conocimiento del paciente sobre su enfermedad, proporcionándole una mayor autonomía.

Coincidiendo con Fernández Cacho (7), en el presente caso clínico se ha tratado de forma especial la parte psicosocial del problema, ya que es fundamental tenerla cubierta para afrontar con fuerza la recuperación física. De ahí la importancia de intervenciones como mejora de la autoestima o la educación sanitaria.

La principal limitación que he encontrado ha sido la falta de tiempo, aunque he tratado de darle a los indicadores la puntuación más realista posible para llegar a la puntuación diana ha sido imposible hacerlo en tan poco tiempo.

Por otra parte, también he encontrado limitaciones en cuanto a la búsqueda bibliográfica, a pesar de ser una técnica que cada vez se usa más, no me ha resultado fácil encontrar artículos actuales.

Anexos – Abordaje enfermero en paciente con teratoma de ovario.pdf

Bibliografía

1. Cáncer en español [Internet]. Cancer.gov.1980 [citado el 29 de junio de 2021]. Disponible en: https://www.cancer.gov/espanol
2. Usos y actitudes de los pacientes ostomizados en España (Estudio U&A en Ostomía) – Metas de Enfermería [Internet]. Enfermeria21.com. 2017 [citado el 29 de junio de 2021]. Disponible en: https://www.enfermeria21.com/revistas/me tas/articulo/81409/usos-y-actitudes- de-los-pacientes-ostomizados-en-espana-e studio-ua-en-ostomia/
3. Foà C, Bisi E, Calcagni A, Goldoni A, Moscatelli MP, Pellicani V, et al. Infectious risk in ostomy patient: the role of nursing competence. Acta Biomed. 2019;90(11-S):53–64. https://doi.org/10.23750/abm.v90i11-S.89 09
4. Pastoriza RR, Gómez JLA. Uso de la nefrostomía percutánea en pacientes con insuficiencia renal obstructiva. Revista Cubana de Urología. 2019;8(1):14–21.
5. Fernández-Cacho LM, Ayesa-Arriola R. Quality of life, pain and anxiety in patients with nepHrostomy tubes. Rev Lat Am Enfermagem. 2019;27:e3191.
6. Fuster Acebal, C., Gardcía Abia, J. F., & Roldán Zorrilla, M. A. (2016). Protocolo de cuidados de Enfermería en paciente sometido a nefrostomía percutánea. Complejo Hospitalario Universitario de Albacete, 11. Retrieved from https://www.chospab.es/publicaciones/pro tocolosEnfermeria/documentos/d5c4c aab8b957be18a79c202c39e3436.pdf
7. Fernánde z Cacho, L. (2019). Calidad de vida e impacto económico de los pacientes portadores de sondas de nefrostomía. Health education in patients with nepHrostomy: economic impact and quality of life.