Revisión de la literatura científica en el abordaje farmacológico del dolor lumbar

Autora: Susana Vidal Fernández

RESUMEN

            El dolor lumbar es una de las principales causas de consulta y de incapacidad temporal en nuestro país, siendo uno de los principales abordajes empleados el uso de antiinflamatorios no esteroideos, junto con el tratamiento a través de la fisioterapia.

            El uso de estos principios activos no resulta inocuo y supone un elevado gasto, tanto económico como en la calidad de vida debido a sus efectos secundarios

            Dentro del tratamiento no farmacológico se incluyen intervenciones educativas sobre los estilos de vida, terapias manuales de fisioterapia e intervenciones psicológicas con el fin de disminuir el dolor y mejorar la funcionalidad

            Es fundamental conocer cual de estos tratamientos es más beneficioso en cada caso así como identificar otros tratamientos conservadoras que puedan mejorar la evolución de dicha patología y por lo tanto la calidad de vida de las personas que la padecen.

INTRODUCCIÓN

            El dolor musculoesquelético constituye uno de los principales motivos de consulta tanto en Atención Primaria como en Atención Especializada, siendo el dolor cervical y lumbar uno de los que suponen un mayor número de consultas y los responsables de un mayor gasto sociosanitario (1).

            Los antiinflamatorios no esteroideos (AINE) son uno de los analgésicos más utilizados en este escenario, no siendo inocuos y pudiendo presentar un elevado número de efectos colaterales (2).

El dolor lumbar crónico inespecífico se define como el dolor o malestar localizado entre el borde inferior de las últimas costillas y el pliegue inferior de la zona glútea, con o sin síntomas radiculares asociados, de más de 3 meses de evolución, una vez ha sido descartada la existencia de una causa específica (3).

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Se sabe que el 10% de las lumbalgias agudas evolucionarán a una lumbalgia crónica, la cual supone la primera causa de incapacidad laboral, suponiendo una de las causas de mayor consumo de recursos sociosanitarios en España y en otros países europeos.

El 80% de las lumbalgias a tratamiento son de causa desconocida, no siendo posible llegar a un diagnóstico etiológico en ellas; el 15% se debe a patología específica identificada mediante pruebas diagnósticas o mediante exploración clínica y el 5% es debido a patología potencialmente grave (4).

Para el correcto diagnóstico de esta patología es necesaria la realización de una correcta anamnesis acompañada de una correcta exploración que permita un diagnóstico correcto, el cual permita establecer el tratamiento más adecuado en cada caso (5), el cual debe centrarse en la mejoría clínica (disminución del dolor y aumento de la capacidad funcional) (6).

En base a la evidencia científica disponible, el tratamiento debe combinar medidas farmacológicas y no farmacológicas, y que más se adapten a la situación clínica y a las expectativas de cada paciente.

Dentro del tratamiento no farmacológico se incluyen intervenciones educativas sobre los estilos de vida, terapias manuales de fisioterapia e intervenciones psicológicas con el fin de disminuir el dolor y mejorar la funcionalidad (3,7). Constituye un aspecto clave la modificación de los estilos de vida, así como la indicación de medidas de higiene postural (3).

Los grupos farmacológicos que se utilizan con más frecuencia en el tratamiento del dolor lumbar crónico son el paracetamol, los antiinflamatorios no esteroideos (AINE), relajantes musculares y antidepresivos tricíclicos (8). Estos fármacos constituyen el primer peldaño de la escalera analgésica del dolor de la OMS creada en 1986, siendo la piedra angular del tratamiento analgésico del aparato locomotor (9), siendo uno de los grupos farmacológicos más prescritos mundialmente (10), aunque muchos estudios realizados evidencian sus riesgos y problemas de seguridad clínica para los pacientes (11).

Los analgésicos simples y los antiinflamatorios no esteroideos incluyen un grupo heterogéneo de fármacos que se caracterizan por poseer una acción analgésica, antipirética y/o antiinflamatoria común, aunque en grados muy diversos; constituyendo un grupo de fármacos inhibidores de la cicloxigenasa, lo que produce una inhibición de la síntesis de las prostaglandinas (12), la principal indicación de los AINE es la reducción del dolor. Las guías de práctica clínica recomiendan su prescripción tras haber evaluado otras medidas no farmacológicas o el paracetamol (13)

El uso de fármacos no ha demostrado beneficios terapéuticos en el tratamiento del dolor lumbar administrados de forma continua, por lo que sería adecuado su administración solo en periodos de exacerbación del dolor (8). Los analgésicos como el paracetamol y los AINE mejoran el dolor, encontrándose entre los fármacos más empleados en todo el mundo, siendo fármacos de venta libre para el tratamiento de diferentes tipos de dolor entre los que se encuentran la lumbalgia en dosis baja y a corto plazo (14).

En los estudios revisados la duración del tratamiento medio con fármacos de venta libre es de 2,2 días y la media de comprimidos diarios está en torno a 2,2, viéndose estos plazos aumentados en caso de existencia de patología subyacente que pueda complicar el cuadro clínico presentado por el paciente (8).

Las limitaciones del uso de estos medicamentos analgésicos y antiinflamatorios de venta libre, son el riesgo de presentar efectos adversos, siendo los más frecuentemente presentados los relacionados con el sistema gastrointestinal y el sistema cardiovascular. En ensayos clínicos revisados en los que fueron empleados antiinflamatorios no esteroideos a largo plazo, no solo recogieron la presencia de molestias gastrointestinales leves, sino también la aparición de úlceras pépticas y otras complicaciones tales como hemorragias y perforaciones, en especial en el tubo digestivo. Dentro de los efectos secundarios relacionados con el sistema circulatorio se incluyen trombosis (9).

En algunos de los estudios revisados se afirma que en la lumbalgia aguda no se han observado grandes diferencias de eficacia entre paracetamol y AINE; en el caso de las lumbalgias crónicas no hay evidencia de la utilización de paracetamol, AINE u otros analgésicos menores a largo plazo (15).

La respuesta de los AINE presenta una gran variación interpersonal, pero ningún AINE ha demostrado mayor efectividad que otro (13), a pesar de los efectos beneficiosos indudables de los AINE para el control del dolor y la inflamación en el dolor lumbar sin patología específica, la presencia de efectos adversos GI y CV hacen de la elección del AINE «ideal» una decisión a veces complicada en la práctica clínica habitual (16).

Los AINE se consideran agentes de primera línea en el tratamiento del dolor lumbar porque actúan rápidamente y por lo general son bien tolerados, los inhibidores de la enzima ciclooxigenasa 2 tienen alguna ventaja respecto a los inhibidores de la ciclooxigenasa 1 en términos de seguridad y su acción es realizada a través del bloqueo del ácido araquidónico en prostaglandinas inflamatorias, siendo este mecanismo de acción la base del alivio del dolor (17).

MATERIAL Y MÉTODOS

Para la realización de este estudio se ha llevado a cabo una revisión bibliográfica entre los estudios publicados entre los años 2004 y el año 2017, de las principales fuentes y bases de datos biomédicas. Se han aceptado artículos y documentos más relevantes publicados en los últimos años.

Se ha realizado una revisión bibliográfica de publicaciones indexadas en las siguientes bases de datos:

  • PubMed
  • PeDro
  • Cinahl
  • CiberIndex
  • Cochrane
  • ClinikalKey
  • PubMed
  • Scopus
  • Web of Science

Respecto a los criterios de búsqueda empleados, han sido los siguientes:

  • Idioma: Español, Inglés.
  • Palabras clave: lumbalgia, dolor lumbar, antiinflamatorios no esteroideos, tratamiento farmacológico.
  • KeyWords: low back pain, lumbar pain, Nonsteroidal anti-inflammatory drugs, Pharmacological treatment.
  • Periodo: Años 2004- 2017.
  • Sujetos: Humanos adultos de ambos sexos.

JUSTIFICACIÓN

El dolor lumbar es altamente prevalente en la población general, apareciendo con frecuencia sin estar asociado a una patología de base, la cual puede ser causa de una mayor duración del dolor y de una mayor aparición de complicaciones asociadas.

Supone una amplia repercusión socioeconómica y en cuanto a la calidad de vida perdida, existiendo una gran variedad de abordajes de esta patología, siendo necesario conocer los tratamientos disponibles, entre los más frecuentemente utilizados se encuentran los AINE, siendo necesario conocer el alcance de sus efectos tanto beneficiosos como secundarios.

Por estos motivos se considera adecuado llevar a cabo esta búsqueda bibliográfica para poder determinar las consecuencias tanto positivas como negativas de dicho tratamiento.

OBJETIVOS

OBJETIVO GENERAL

  • Conocer los efectos beneficiosos de los AINE en el tratamiento del dolor lumbar.

OBJETIVOS ESPECÍFICOS

  • Conocer los efectos colaterales de los AINE.
  • Determinar las causas más frecuentes de aparición del dolor lumbar
  • Identificar otros tratamientos disponibles para el abordaje del dolor lumbar

RESULTADOS

            En gran parte de los estudios revisados se ha observado que en el abordaje de la lumbalgia aguda a través de tratamientos farmacológico no se han observado grandes diferencias de eficacia entre paracetamol y AINE.

            La respuesta de los AINE presenta una gran variación interpersonal, tanto en lo referente a los efectos beneficiosos como en los efectos secundarios presentados en los pacientes a tratamiento, pero ningún AINE ha demostrado mayor efectividad que otro, a pesar de los efectos beneficiosos indudables de los AINE para el control del dolor y la inflamación en el dolor lumbar sin patología específica, la presencia de efectos adversos gastrointestinales y cardiovasculares, hacen de la elección del AINE más adecuado una decisión a veces complicada en la práctica clínica habitual.

            En estudios llevados a cabo en los que fue realizada una comparación entre un tratamiento farmacológico puntual durante los periodos de exacerbación del dolor y aquellos realizados de forma crónica, estos últimos no ha demostrado beneficios terapéuticos administrados de forma continua, por lo que sería adecuado su administración únicamente en periodos de exacerbación del dolor.

            Los analgésicos como el paracetamol y los AINE mejoran el dolor, encontrándose entre los fármacos más empleados en todo el mundo, siendo fármacos de venta libre para el tratamiento de diferentes tipos de dolor entre los que se encuentran la lumbalgia en dosis baja y a corto plazo; si bien es cierto que en muchos de los estudios revisados se indica la necesidad de individualizar cada tratamiento, teniendo en cuenta la casuística de cada paciente.

CONCLUSIONES

El dolor lumbar supone uno de los principales motivos de consulta tanto en Atención Primaria como en Atención Especializada, suponiendo una de las patologías responsables de un mayor gasto sanitario.

Son muchos los tratamientos disponibles para su abordaje, entre los que están la terapia farmacológica, la cual es una de las más prescritas por los facultativas y a la que se dedican un mayor número de recursos; siendo los utilizados con mayor frecuencia los antiinflamatorios no esteroideos y los analgésicos.

A pesar de que son muchos los estudios realizados al respecto en los que se demuestra una gran asociación entre el consumo de estos fármacos y la aparición de efectos secundarios derivados de su uso, el consumo para el tratamiento de patologías como la lumbalgia está en aumento a nivel mundial.

El principal objetivo de la preinscripción de AINE es el alivio o disminución del dolor y evitar complicaciones derivadas de posiciones antiálgicas adoptadas por el paciente para el alivio del mismo; produciendo un elevado numero de efectos secundarios, por este motivo es necesario limitar su uso tanto prescrito como libre para evitar las complicaciones derivadas de su uso y asegurar una mejoría clínica eficaz y segura en pacientes con lumbalgia.

REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS

1- Yagüe M, Coscollan I, Muñoz P et al. Uso de antiinflamatorios tópicos en un centro de salud urbano. Estudio comparativo con la evidencia actual. Semergen. 2013;39(6):304-308.

2- Brune K, Patrignani P. New insights into the use of currently available non-steroidal anti-inflammatory drugs. J Pain Res. 2015;8:105–18

3- Bordas JM, Forcada J, García JA, Joaniquet X, Pellisé F, Mazeres O, et al. Patologia de la columna lumbar en l´adult. Guia de pràctica clínica i material docent. Barcelona: Institut Català de la Salut; 2004.

4- Weiner DK. Office management of chronic pain in de elderly. Am J Med. 2007;120:306-1.

5- Deyo RA, Weinstein JN. Low back pain. N Engl J Med. 2005;344:363-70.

6- Weiner DK. Office management of chronic pain in de elderly. Am J Med. 2007;120:306-15.

7- Airaksinen O, Brox JI, Cedraschi C, Hildebrandt J, Klaber-Moffett J, Kovacs F, et al. European guidelines for the management of chronic nonspecific low back pain. COST B13 Working Group; 2004.

8- Perez Irazusta I, Alcorta Michelena I, Aguirre Lejarcegui G, Aristegi Racero G, Caso Martinez J, Esquisabel Martinez R, et l. Guía de práctica clínica sobre lumbalgia Osakidetza. GPC 2007/1. Vitoria-Gasteiz; 2007.

9- Colleau SM. Evaluación de la escalera analgésica de la OMS en su 20 Aniversario. Cancer Pain Release. 2006;19:2.

10- Haroutiunian S, Drennan DA, Lipman AG. Topical NSAID the- rapy for musculoskeletal pain. Pain Medicina. 2010;11:535- 49.

11- Ministerio de Sanidad y Consumo. Estudio APEAS. Estudio sobre la seguridad de los pacientes en atención primaria de salud. Madrid: Ministerio de Sanidad y Consumo; 2008.

12- Leza JC, Lizasoain I. Fármacos antiinflamatorios no esteroideos y otros analgésicos antipiréticos. En: Lorenzo P, Moreno A, Leza JC, Lizasoain I, Moro MA. Velásquez C, editores. Farmacología básica y clínica.17.a ed. Barcelona: Editorial Médica Panamericana; 2014.

13- Hochberg MC, Altman RD, April KT, Benkhalti M, Guyatt G, McGowan J, et al.American College of Rheumatology 2012 recommendations for the use of nonp-harmacologic and pharmacologic therapies in osteoarthritis of the hand, hip,and knee. Arthritis Care Res (Hoboken). 2012;64:465–74.

14- McGettigan P, Henry D. Use of non-steroidal anti-inflammatory drugs that elevate cardiovascular risk: An examination of sales and essential medicines lists in low-, middle-, and high-income countries. PLoS Med. 2013;10:e1001388.

15- Koes BW, Van Tulder MW, Thomas S. Diagnosis and treatment of low

back pain. BMJ. 2006:332:1430-4.

16- . Lanas A, Benito P, Alonso J, Hernández-Cruz B, Barón-Esquivias G, Perez-Aísa A, et al. Safe prescription recommendations for non steroidal anti-inflammatory drugs: Consensus document ellaborated by nominated experts ofthree scientific associations. Gastroenterol Hepatol. 2014;37:107–27.

17- Berry H, Hutchinson DR. Tizanidine and ibuprofen in acute low back pain: Results of a double-blind multicentre study in general practice. J Int Med Res 2008; 16: 83-91.