Ocronos - Editorial Científico-Técnica

Revista Médica y de Enfermería

Portada - Actualización en el abordaje diagnóstico y terapéutico de la fibromialgia. Revisión bibliográfica

Actualización en el abordaje diagnóstico y terapéutico de la fibromialgia. Revisión bibliográfica

Twitter Facebook Pinterest LinkedIn WhatsApp

Incluido en la revista Ocronos. Vol. V. Nº 8–Agosto 2022. Pág. Inicial: Vol. V; nº8: 40

Autor principal (primer firmante): Silvana Patricia Abarca Aldean

Fecha recepción: 23 de julio, 2022

Fecha aceptación: 3 de agosto, 2022

Ref.: Ocronos. 2022;5(8) 40

Autores

  1. Silvana Patricia Abarca Aldean a
  2. Verónica Alejandra Curipoma Aguinsaca  a
  3. Nelly Katherine Sarango Saca b
  4. Saraguro Armijos Jocelyn Daniela a
  5. Ramón Alfredo Vera Murillo a
  6. Gissella Alexandra Ordoñez Asanza c
  1. Médico General, Consultorio Privado, Loja, Ecuador
  2. Médico General, Consultorio Privado, Zamora Chinchipe, Ecuador.
  3. Médico General, MSP, Morona Santiago, Ecuador

Categoría profesional:

Reumatología, trastornos del dolor en Reumatología.

publica-TFG-libro-ISBN

Resumen

La fibromialgia es un síndrome caracterizado por dolor musculoesquelético crónico y generalizado, durante al menos tres meses, sin otra explicación, acompañado de otros síntomas, como fatiga, alteraciones del sueño, del estado de ánimo y cognición, cefaleas, trastornos intestinales, entre otros. Se estima que entre el 0,2% y el 6,6% de la población mundial se ve afectada por la fibromialgia, con una preponderancia en mujeres de 30 a 50 años, aunque puede aparecer a cualquier edad.

Desde el punto de vista médico, esta patología aún presenta aspectos inexplicables, que hacen difícil su diagnóstico y tratamiento. Se sabe que la fibromialgia es ocasionada por un fenómeno de sensibilización central caracterizado por la disfunción de los neuro circuitos, que involucra la percepción, transmisión y procesamiento de estímulos nociceptivos aferentes, con la manifestación preponderante de dolor a nivel del aparato locomotor.

Para el diagnóstico de este síndrome se emplea los criterios de la ACR del 2010 y los criterios de la AAPT, aunque también se están empleando varios enfoques diagnósticos, incluido el análisis de biomarcadores genéticos, epigenéticos y serológicos, sin embargo, sus resultados aún no son concluyentes. El tratamiento abarca una combinación de modalidades de tratamiento no farmacológico y farmacológico que tienden a tratar los aspectos sintomáticos de diversos trastornos informados por el paciente. El pronóstico varía según los factores psicosociales y la respuesta individual del paciente al dolor crónico.

Palabras clave:

Fibromialgia, dolor crónico generalizado, dificultades diagnósticas y terapéuticas.

Introducción

La fibromialgia es un síndrome caracterizado por un dolor crónico generalizado de 3 meses de duración como mínimo. Se trata de una enfermedad multisistémica asociada a diversos síntomas neuropsicológicos, como fatiga, rigidez, falta de sueño, disfunción cognitiva, ansiedad, depresión y comorbilidad prácticamente en todos los órganos y sistemas 48.

La etiopatogenia no está claramente definida, pero se considera multifactorial y combina factores genéticos y epigenéticos que condicionan una alteración persistente en la regulación del dolor, las principales causas son la hiperexcitabilidad del sistema nervioso central y el desequilibrio de los neurotransmisores 49. La evidencia sugiere que la disfunción en los mecanismos de procesamiento del dolor del sistema nervioso central es la base de esta condición e incluye la amplificación central del dolor y los estímulos no dolorosos (incluidos los auditivos, visuales y olfativos). Las manifestaciones típicas de la amplificación central incluyen alodinia, hiperalgesia y suma temporal 50.

El diagnóstico rápido es un componente vital del manejo eficaz de la fibromialgia y está relacionado con que los pacientes tengan una mayor satisfacción con la salud, lo que a su vez conduce a una menor utilización de la atención médica y sus costos asociados. En el entorno clínico, la fibromialgia debe considerarse como un diagnóstico en cualquier paciente que presente dolor crónico generalizado o multifocal, se debe realizar una historia clínica completa, el examen físico debe incluir evaluación musculoesquelética, neurológica, de sensibilidad o dolor significativo a la palpación y alodinia 50, las pruebas de laboratorio no son necesarias para establecer el diagnóstico de fibromialgia, sin embargo, se puede solicitar una evaluación de laboratorio básica como: un conteo sanguíneo completo (CBC) y una tasa de sedimentación globular (ESR) o proteína C reactiva (CRP), los cuales serán normales, además nos brindarán la confianza de que no existe un trastorno inflamatorio oculto, ya que las pruebas se realizan principalmente para excluir una enfermedad asociada 22.

Ningún estudio de imágenes es específico para diagnosticar la fibromialgia, y se debe tener cuidado al realizar radiografías u otros estudios de imágenes, ya que estos pueden tener hallazgos asociados con el proceso de envejecimiento degenerativo, pero pueden no ser la causa real de los síntomas de dolor continuos del paciente50. Dos instrumentos que se recomiendan son: los criterios del Colegio Americano de Reumatología (ACR) del 2010 y los criterios del grupo ACTTION-American Pain Society Pain Taxonomy (AAPT)22, para establecer el diagnóstico.

Para el tratamiento de los pacientes con fibromialgia, se emplean una combinación de medidas no farmacológicas, entre las que destacan educación al paciente, la terapia cognitiva conductual (TCC) y ejercicios cardiovasculares, cuando estas medidas no generan la disminución de la sintomatología se emplean medidas farmacológicas que incluye cuatro clases generales de medicamentos:

  1. inhibidores de la recaptación de serotonina y norepinefrina (IRSN),
  2. inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina (ISRS),
  3. antidepresivos tricíclicos (TCA) y
  4. medicamentos antiepilépticos (FAE)33. 40, 41 que inicialmente se las empleará en monoterapia y en caso de no obtener resultados se empleará terapia combinada.

Objetivo

  • Conocer las implicaciones clínicas de la fibromialgia, su impacto en la calidad de vida de los pacientes, su diagnóstico y tratamiento.

Métodos

Para la elaboración del presente artículo, se realizó una búsqueda bibliográfica en las bases de datos como PubMed, Uptodate, Medline y Clinicalkey, en dónde se empleó palabras claves como ¨fibromialgya¨, ¨fibromyalgia pathophysiology¨, ¨Fibromyalgia: Recent Advances in Diagnosis and management¨ se revisaron alrededor de sesenta fuentes bibliográficas, de las cuales se seleccionó artículos no mayores a cinco años de publicación a la fecha actual, con relevancia científica, que engloben la definición, epidemiología, fisiopatología, características clínicas, criterios diagnósticos, tratamiento.

Resultados

Definición

Fibromialgia (FM) es el término actual para las personas con un dolor osteomuscular crónico, que se caracteriza por dolor generalizado, centralizado y multifocal, se trata de un síndrome que no presenta una enfermedad orgánica subyacente bien definida. 1,2 El principal impulsor de la fibromialgia es la sensibilización, que incluye síndromes de sensibilidad central generalmente referidos a rigidez articular y muscular, dolor crónico en múltiples puntos sensibles, estos puntos se definen como áreas de hiperalgesia/alodinia, además, síntomas sistémicos que incluyen disfunción cognitiva, trastornos del sueño, ansiedad, fatiga, así como también parestesias distales, cefaleas tensionales, alteraciones funcionales intestinales, síntomas genitourinarios, dolor de la articulación temporomandibular, episodios depresivos e incapacidad para realizar las actividades diarias normales. 3-8

Numerosas investigaciones demuestran costes elevados asociados a la fibromialgia (similares a la artritis reumatoide) con deterioro de la calidad de vida de los pacientes e impacto intelectual, emocional, familiar, social y sanitario.

Sin embargo, continúa habiendo barreras que dificultan o retrasan el diagnóstico y el abordaje adecuado, ya que la fibromialgia sigue siendo una condición poco conocida y difícil de diagnosticar, debido a la falta de una explicación fisiopatológica específica 10,11,16,17, sin embargo su diagnóstico ayuda a los pacientes a enfrentar la angustia polisintomática, lo que reduce la duda y el miedo, que son los principales factores psicológicos que contribuyen a este mecanismo central de amplificación, así como también se reduce la utilización de recursos (disminución de las remisiones a otros especialistas, pruebas complementarias y número de consultas)13

La prevalencia mundial de fibromialgia oscila entre el 0,2% y el 6,6%14,15 La incidencia es mayor en mujeres que en hombres, con una relación mujer-hombre de 3:1, el rango de edad en el que generalmente aparece la fibromialgia es entre los 30 y 50 años, aunque también puede afectar a personas de cualquier edad. 12 Se estima que alrededor del 20-30% de los pacientes con enfermedades reumáticas tienen fibromialgia. 18

Fisiopatología

La fisiopatología exacta aún se desconoce y la investigación en este campo se ha expandido considerablemente, explorando la genética, el sistema inmunológico, el sistema autónomo, la respuesta inflamatoria, los neurotransmisores y los factores psicológicos 18.

El mecanismo patológico más importante es la alteración de vías centrales o sensibilización central con amplificación de la percepción del dolor. Se considera que el eje hipotálamo-pituitario-suprarrenal (HPA) juega un papel importante en el establecimiento de la sensibilización central. 19,20 Además, el estrés provoca la liberación de la hormona liberadora de corticotropina (CRH) del hipotálamo, que actúa sobre la hipófisis anterior, lo que provoca la liberación de la hormona adrenocorticotrópica (ACTH), que modula la respuesta inmunitaria a través de la secreción de glucocorticoides por estimulación las glándulas suprarrenales.

Esto incluye la desgranulación de los mastocitos, que puede provocar la sensibilización de los nociceptores periféricos y centrales y el aumento de las citocinas proinflamatorias. Además de la regulación del estrés y la respuesta inflamatoria, también están involucrados el eje HPA y el eje simpático de la médula suprarrenal 19

Algunos estudios en animales también sugieren la participación de la respuesta autoinmune de las células T en la hiperalgesia; sin embargo, los resultados de los estudios que indican los cambios específicos de las células T no son concluyentes 19. Una hipótesis interesante favorece el papel de los mastocitos talámicos que pueden contribuir a la liberación de histamina, interleucina-1 beta, IL-6, factor de necrosis tumoral (TNF) y péptido relacionado con el gen de la calcitonina, que estimula las neuronas nociceptivas directa o indirectamente por estimulación de la microglía 20. La evidencia que respalda el papel de los mastocitos en la fibromialgia establece que CCL1 (eotaxina-1) y CCL2 (eotaxina-2), que funcionan como potentes quimioatrayentes para las células inflamatorias, se encontraron elevados en pacientes con fibromialgia 19.

Diagnóstico

Hasta la fecha sigue existiendo una controversia considerable sobre la valoración y diagnóstico de la fibromialgia. A pesar de los avances en la comprensión del proceso patológico, la fibromialgia permanece sin diagnosticar hasta en el 75% de las personas con esta afección 20

La fibromialgia generalmente se puede diagnosticar en función de los síntomas de dolor generalizado en múltiples sitios, a menudo acompañado de problemas de sueño o fatiga de moderados a graves; otros síntomas también pueden estar presentes. Aunque la sensibilidad generalizada está presente en múltiples sitios, hay ausencia de tumefacción articular u otros cambios inflamatorios en el examen físico. 22

Historia: se debe obtener una historia médica completa. Se debe prestar específica atención a:

Características del dolor: el síntoma cardinal de la fibromialgia es el dolor crónico generalizado (CWP) o dolor multisitio (MSP), presente durante al menos tres meses. La ubicación del dolor, así como la duración, la calidad y la gravedad del dolor deben documentarse. 22 Dos instrumentos que se recomiendan son: los criterios del Colegio Americano de Reumatología (ACR) del 2010 y los criterios del grupo ACTTION-American Pain Society Pain Taxonomy (AAPT).

Criterios diagnósticos preliminares del ACR de 2010 para la fibromialgia, no requieren un examen de los puntos sensibles, sino que proporcionan una escala para medir la gravedad de los síntomas que son característicos de la fibromialgia.9

Los criterios de diagnóstico no se basan en pruebas radiológicas o de laboratorio para diagnosticar la fibromialgia y se basan en una escala de gravedad de los síntomas (SSS) de 0 a 12 que se utiliza para cuantificar la gravedad de los síntomas de tipo fibromialgia 23. Además, se propuso que el SSS se combinara con el índice de dolor generalizado (WPI) en una escala de fibromialgia (FS) de 0 a 31.24 Con una especificidad del 96,6% y una sensibilidad del 91,8%9 El WPI es una medida del número de regiones dolorosas del cuerpo de una lista definida de 19 áreas. La puntuación SS incluye una estimación del grado de fatiga, despertar sin descanso y síntomas cognitivos, y el número de síntomas somáticos en general 22 [tabla 1]

Según estos criterios preliminares de 2010, un paciente cumple los criterios de diagnóstico de fibromialgia si se cumplen las tres condiciones siguientes:

  • Índice de dolor generalizado (WPI) >7 y escala de gravedad de los síntomas (SS) >5 o WPI de 3 a 6 y escala SS >9.
  • Los síntomas han estado presentes durante al menos tres meses.
  • No existe otro trastorno que explique los síntomas del paciente 22

Criterios de la AAPT: en 2013, la asociación público-privada con la Administración de Drogas y Alimentos de los EE. UU. (FDA) y la Sociedad Estadounidense del Dolor (APS) inició el programa ACTTION-APS Taxonomía (AAPT) en un intento de desarrollar un sistema de diagnóstico que sería clínicamente útil y consistente en todos los trastornos de dolor crónico, incluida la fibromialgia. En 2019, el grupo de trabajo de fibromialgia sugirió nuevos criterios de diagnóstico de AAPT para FM25. Estos criterios básicos de diagnóstico de fibromialgia son:

  • Dolor multisitio (MSP) definido como seis o más sitios de dolor de un total de nueve sitios posibles [figura 1].
  • Problemas de sueño moderados a severos o fatiga.
  • Tanto uno como dos deben haber estado presentes durante al menos tres meses.

De acuerdo con los criterios de diagnóstico de fibromialgia de la AAPT, la presencia de otro trastorno de dolor o síntomas relacionados no excluye el diagnóstico de fibromialgia, pero una evaluación clínica debe evaluar completamente cualquier condición que pueda explicar los síntomas del paciente. 22

Examen físico: se debe realizar un examen físico completo, con especial atención a un examen articular y neurológico cuidadoso para identificar sensibilidad generalizada en los tejidos blandos y descartar otras enfermedades que presenten síntomas similares. El examen debe incluir la palpación de múltiples tejidos blandos y sitios articulares, buscando cualquier sinovitis y también palpando sensibilidad sobre las articulaciones mismas. No debe haber tejidos blandos o inflamación o enrojecimiento de las articulaciones. 22

Pruebas de laboratorio: no hay pruebas de laboratorio, ni hallazgos radiográficos confirmatorios, con frecuencia sólo se requiere un conteo sanguíneo completo (CBC) y una tasa de sedimentación globular (ESR) o proteína C reactiva (CRP), sin embargo, dado que la fibromialgia no es una afección inflamatoria, los reactivos de fase aguda son normales, por lo tanto nos brindan confianza inmediata de que es improbable que se trate de un trastorno inflamatorio oculto, ya que las pruebas se realizan principalmente para excluir una enfermedad asociada u otra enfermedad que pueda simular la fibromialgia. 22 Sin embargo, recientemente, el análisis de inmunofenotipado realizado en muestras de sangre de pacientes con fibromialgia reveló un papel del receptor opioide Mu en los linfocitos B como un biomarcador específico para fibromialgia 26. Además, se ha desarrollado un método rápido basado en biomarcadores para diagnosticar fibromialgia mediante el uso de espectroscopia vibratoria para diferenciar a los pacientes con fibromialgia de aquellos con otras enfermedades relacionadas con el dolor. Las firmas espectrales únicas de IR y Raman se correlacionaron con la gravedad del dolor de fibromialgia medida con la versión revisada del cuestionario de impacto de fibromialgia (FIQR) 27. En general, estos hallazgos proporcionan pruebas diagnósticas confiables para diferenciar la fibromialgia de otros trastornos, para establecer biomarcadores serológicos del dolor asociado con la fibromialgia y fueron útiles para contribuir a la legitimidad de la fibromialgia como una enfermedad verdaderamente dolorosa, sin embargo, aún están en desarrollo. 2

Tratamiento

En la actualidad, los fármacos solo logran una reducción del dolor del 25% al 40% y solo se produce un alivio significativo en el 40% al 60%, en parte debido a los efectos adversos que limitan la dosis y a la eficacia incompleta del fármaco 28. Estas limitaciones en la práctica clínica han llevado a algunos a plantear la hipótesis de que una combinación de diferentes fármacos analgésicos que actúan a través de diferentes mecanismos puede proporcionar resultados superiores en comparación con la monoterapia 29.

Los medicamentos deben iniciarse en dosis bajas y aumentarse con cautela porque algunos pacientes no toleran o no se benefician de la terapia con medicamentos. Debido a que la alteración del sueño, el dolor y la angustia psicológica son los más susceptibles a la terapia con medicamentos, los medicamentos deben elegirse para controlar los síntomas predominantes del paciente. 30 El enfoque inicial para la mayoría de los pacientes con fibromialgia incluye:

  • Educación del paciente, incluida la terapia cognitiva conductual (TCC)
  • Abordar las comorbilidades.
  • Un programa de ejercicios.
  • Monoterapia farmacológica 31

Educación del paciente: Después el diagnóstico clínico, el primer paso es proporcionar al paciente información sobre el síndrome, su pronóstico y las posibles intervenciones. Se debe poner énfasis especial en la importancia del sueño, el ejercicio y la reducción del estrés 33. Se ha demostrado que la información tiene un efecto terapéutico sobre el paciente; además, puede incluir sesiones individuales y en grupo para repasar los síntomas de la fibromialgia, el paciente debe comenzar un programa de ejercicios cardiovasculares y se le debe remitir a terapia cognitivo-conductual (TCC), la cual es eficaz para el tratamiento de la fibromialgia y se centra en el vínculo entre el dolor, el estado de ánimo, los pensamientos y el comportamiento, y trata de desentrañar los mecanismos de afrontamiento negativos, como el catastrofismo y la falta de autoeficacia.

Las terapias de mente y cuerpo, incluida la reducción del estrés, la biorretroalimentación y la atención plena, también han demostrado un buen beneficio para la fibromialgia 36. Se debe proporcionar seguridad en cuanto a la evolución generalmente benigna, así como un esquema del plan de tratamiento 34,35. Además, se debe iniciar el tratamiento de enfermedades asociadas, como los trastornos del estado de ánimo o del sueño. Existe evidencia sustancial de que tener sobrepeso u obesidad tiene un efecto adverso sobre los síntomas de la fibromialgia y la calidad de vida 32. Por lo tanto, se debe alentar la reducción de peso en pacientes con sobrepeso significativo.

Abordar las comorbilidades: las comorbilidades, incluidos los trastornos del sueño y del estado de ánimo, trastornos psiquiátricos, dolores de cabeza y el síndrome del intestino irritable, deben explicarse como componentes interrelacionados de la fibromialgia y es probable que respondan al plan de tratamiento general. Sin embargo, los pacientes con fibromialgia deben ser evaluados para detectar comorbilidades específicas que pueden afectar negativamente la gravedad de la enfermedad y la respuesta al tratamiento si no se manejan adecuadamente. 31

Ejercicio: Se recomienda entrenamiento cardiovascular, generalmente con ejercicio aeróbico de bajo impacto, para pacientes con fibromialgia. El ejercicio puede ser de gran beneficio para el dolor y la función, y puede ser beneficioso para el sueño 31. Las actividades aeróbicas de bajo impacto, como caminar rápido, andar en bicicleta, nadar o los aeróbicos acuáticos (especialmente en agua tibia) son las más exitosas entre las intervenciones que se han estudiado. 37

El entrenamiento cardiovascular óptimo generalmente requiere un mínimo de 30 minutos de ejercicio aeróbico tres veces por semana en un rango cercano al ritmo cardíaco objetivo, sin embargo, el tipo y la intensidad del programa deben individualizarse y basarse en la preferencia del paciente y la presencia de otras comorbilidades cardiovasculares, pulmonares o musculoesqueléticas. 31 Los datos de ensayos aleatorizados han demostrado que el tai chi da como resultado una mejoría sintomática similar o mayor en comparación con el ejercicio aeróbico 38 Cuanto más intenso sea el nivel de actividad física y una menor cantidad de tiempo sedentario se correlacionan con disminución de las tazas de dolor y una mejor calidad de vida en mujeres con fibromialgia. 39

El tratamiento farmacológico de la fibromialgia debe utilizarse como complemento de los métodos no farmacológicos destinados a normalizar los patrones de sueño, reducir la fatiga y disminuir el dolor. Los criterios de la American Pain Society (APS) y la European League Against Rheumatism (EULAR) presentaron muchas pautas de tratamiento basadas en evidencia para la fibromialgia. Todos estos estudios recomiendan un enfoque farmacológico común para el tratamiento de fibromialgia, que incluye cuatro clases generales de medicamentos: 1) inhibidores de la recaptación de serotonina y norepinefrina (IRSN), 2) inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina (ISRS), 3) antidepresivos tricíclicos (TCA) y 4) medicamentos antiepilépticos (FAE)33. 40, 41

Antidepresivos tricíclicos (TCA): el prototipo de esta clase, la amitriptilina, es un fármaco bien estudiado y evaluado. Ayuda a mejorar el dolor, la alteración del sueño, la fatiga y mejora la calidad de vida diaria. La dosis típica es de 10 a 50 miligramos (mg) al día. Se realizó un metaanálisis con amitriptilina, milnaciprán y duloxetina para el tratamiento de la fibromialgia, que indicó que la amitriptilina podría mejorar la fatiga, el dolor y la calidad de vida en pacientes con fibromialgia y se encontró que era superior a la duloxetina y el milnaciprán. 40, 42 Los efectos secundarios comunes incluyen boca seca, estreñimiento, sedación, confusión, ortostasis, retención urinaria, aumento de peso, disfunción sexual 43.

Dichos efectos secundarios y posible cardiotoxicidad limitan el uso en pacientes mayores 31. Ciclobenzaprina como fármaco inicial alternativo: en pacientes con síntomas leves a moderados, es una alternativa a la amitriptilina. Los medicamentos tienen una estructura tricíclica similar y un supuesto modo de acción en la fibromialgia, aunque se cree que la ciclobenzaprina tiene un efecto antidepresivo mínimo 45. Por lo general, se debe comenzar con dosis de 5 a 10 mg cerca de la hora de acostarse y aumentamos según se tolere a dosis más altas (30 a 40 mg al día) según sea necesario. En pacientes que encuentran una dosis inicial de 10 mg demasiado sedante, reducimos la dosis a 5 mg antes de acostarse 31.

Selección de terapia farmacológica adicional: en pacientes que no responden a una prueba adecuada (generalmente de uno a tres meses) de dosis bajas de tricíclicos o que tienen efectos secundarios intolerables, cambiamos de un tricíclico (TCA) a un inhibidor de la recaptación de serotonina y norepinefrina (IRSN; por ejemplo, duloxetina o milnacipran) o un anticonvulsivo de ligando alfa2 (FAE; por ejemplo, pregabalina). Cualquier clase de fármaco puede ser eficaz; basamos nuestras preferencias en pacientes individuales en los síntomas del paciente cuando la fatiga, la depresión o las dificultades para dormir son especialmente prominentes. Estos medicamentos también se pueden usar como una alternativa a la amitriptilina para la terapia inicial 31.

Inhibidores de la recaptación de serotonina y norepinefrina (IRSN): la FDA aprobó la duloxetina y el milnaciprán para el tratamiento de la fibromialgia. Mejoran el dolor y ayudan a los pacientes con síntomas depresivos. Una revisión reciente de milnacipran para la fibromialgia en adultos indicó que es efectivo solo en aproximadamente el 40% de los pacientes y proporciona un alivio moderado del dolor 44. Los efectos adversos incluyen náuseas, boca seca, estreñimiento, somnolencia, hiperhidrosis y disminución del apetito 43. Duloxetina; en pacientes que no responden o no toleran la amitriptilina y en pacientes que tienen fatiga severa o que requieren terapia farmacológica concomitante para la depresión además del dolor, sugerimos el tratamiento con duloxetina en lugar de amitriptilina.

La duloxetina debe usarse por la mañana en el desayuno, la dosis inicial habitual en pacientes con fibromialgia es de 20 a 30 mg/día, que se aumenta gradualmente hasta la dosis recomendada por el fabricante de 60 mg/día. Milnacipran; es una alternativa a la duloxetina en pacientes con fatiga severa además de dolor. Iniciamos la terapia con 12,5 mg cada mañana, aumentando gradualmente según la tolerancia a 50 mg dos veces al día. Algunos pacientes requerirán una dosis más alta; pueden ser necesarios hasta 100 mg dos veces al día 31.

Fármacos antiepilépticos (FAE): la pregabalina y la gabapentina son los únicos anticonvulsivos para los que existe evidencia convincente de beneficio en la FM47, en aquellos pacientes con problemas de sueño más graves, se sugiere tomar pregabalina a la hora de acostarse. La gabapentina es una alternativa aceptable para los pacientes en quienes el costo o las restricciones regulatorias limitan la disponibilidad de pregabalina. Visión borrosa, sequedad de boca, somnolencia, edema, mareos, aumento de peso, dificultad de concentración y atención son algunos de los efectos adversos comunes de estos fármacos. 43

Pregabalina: en pacientes que no responden o no toleran la amitriptilina y en pacientes con trastornos del sueño más graves además del dolor, sugerimos el uso de pregabalina, se comienza con una dosis de 25 a 50 mg al acostarse antes de ajustar la dosis más alta según la tolerancia, la dosis recomendada de 300 a 450 mg/día. Algunos pacientes pueden responder a dosis más bajas, como de 100 a 300 mg/día, y no requieren un mayor aumento de la dosis.

Gabapentina: se usa como una alternativa a la pregabalina en pacientes para quienes el costo del medicamento o los requisitos reglamentarios limitan el uso de la pregabalina. Se comienza con una dosis de 100 mg al acostarse antes de aumentar la dosis según se tolere y se requiera. La dosis habitual es de 1200 a 2400 mg/día (generalmente en dosis divididas hasta tres veces al día)31

En pacientes que no responden a las terapias iniciales que incluye educación, ejercicio, TCC y monoterapia con medicamentos, usamos intervenciones adicionales, como combinaciones de medicamentos. Estas recomendaciones se basan en gran medida en la experiencia clínica, ya que hay relativamente pocos datos sobre los beneficios relativos o los efectos adversos de las combinaciones de medicamentos 51.

La combinación de una dosis baja de un inhibidor selectivo de la recaptación de serotonina (ISRS; p. ej., fluoxetina) o un inhibidor de la recaptación de serotonina y norepinefrina (IRSN p. ej., duloxetina o milnacipran) por la mañana con una dosis baja de antidepresivos tricíclicos (p. ej., amitriptilina) por la noche, proporcionó una mejoría significativamente mayor, en comparación con fluoxetina o amitriptilina solas o con placebo 51

Una dosis baja de un IRSN (p. ej., duloxetina o milnacipran) por la mañana con una dosis baja de un anticonvulsivo (p. ej., pregabalina) por la noche. Hasta ahora, esta combinación ha sido evaluada en un ensayo aleatorizado abierto que involucró a 364 pacientes 52. En este ensayo, los pacientes con fibromialgia con una respuesta inadecuada al tratamiento con pregabalina (300 o 450 mg diarios) experimentaron una reducción del dolor significativamente mayor y una mejoría global con la adición de un IRSN, milnacipran (100 mg diarios), en comparación con los pacientes que continuaron con pregabalina sola 51,53.

Los médicos con escasa experiencia en el uso de estos medicamentos o combinaciones de medicamentos pueden consultar con un especialista en el tratamiento farmacológico de la fibromialgia, como un reumatólogo, así como también en pacientes que tienen una enfermedad psiquiátrica comórbida, se recomienda consultar con un psiquiatra para obtener ayuda en el manejo de medicamentos y la coordinación de la atención.

Conclusiones

  • La fibromialgia es un síndrome multisintomático caracterizado por dolor crónico generalizado, durante al menos 3 meses, sin otra explicación y asociado a varios síntomas sistémicos que incluyen disfunción cognitiva, trastornos del sueño, ansiedad, fatiga, así como también parestesias distales, cefaleas tensionales, alteraciones funcionales intestinales, síntomas genitourinarios, dolor de la articulación temporomandibular, episodios depresivos e incapacidad para realizar las actividades diarias normales.
  • La prevalencia mundial de fibromialgia oscila entre el 0,2% y el 6,6%, la incidencia es mayor en mujeres que en hombres, con una relación mujer-hombre de 3:1, el rango de edad en el que generalmente aparece la fibromialgia es entre los 30 y 50 años, aunque también puede afectar a personas de cualquier edad, se estima que alrededor del 20-30% de los pacientes con enfermedades reumáticas tienen fibromialgia.
  • La fibromialgia es ocasionada por un fenómeno de sensibilización central caracterizado por la disfunción de los neuro circuitos, que involucra la percepción, transmisión y procesamiento de estímulos nociceptivos aferentes, con la manifestación preponderante de dolor a nivel del aparato locomotor.
  • El diagnóstico es clínico, se puede emplear dos instrumentos: los criterios del ACR del 2010 (especificidad del 96,6% y sensibilidad del 91,8%) y los criterios del AAPT, no hay pruebas de laboratorio, ni hallazgos radiográficos confirmatorios.
  • El tratamiento engloba medidas no farmacológicas, dentro de las cuales se encuentra la educación al paciente, la TCC y los ejercicios cardiovasculares; cuando estas medidas no generan mejoría en la sintomatología, se puede complementar con medidas farmacológicas que incluye cuatro clases generales de medicamentos: 1) inhibidores de la recaptación de serotonina y norepinefrina (IRSN), 2) inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina (ISRS), 3) antidepresivos tricíclicos (TCA) y 4) medicamentos antiepilépticos (FAE) que inicialmente se los empleará en monoterapia y en caso de no obtener resultados se realizará terapia combinada.

Anexos – Actualización en el abordaje diagnóstico y terapéutico de la fibromialgia. Revisión bibliográfica.pdf

Bibliografía

  1. Natelson B.H.: Myalgic encephalomyelitis/chronic fatigue syndrome and fibromyalgia: definitions, similarities, and differences. Clin Ther 2019; [Epub ahead of print.]
  2. Maffei ME. Fibromyalgia: Recent Advances in Diagnosis, Classification, Pharmacotherapy and Alternative Remedies. Int J Mol Sci. 2020;21(21):7877. Published 2020 Oct 23. doi:10.3390/ijms21217877
  3. Wang SM, Han C., Lee SJ, Patkar AA, Masand PS, Pae CU Diagnóstico de fibromialgia: una revisión del pasado, presente y futuro. Experto Rev. Neurother. 2015; 15 :667–679. doi: 10.1586/14737175. 2015.1046841. [ PubMed ] [ CrossRef ] [ Google Scholar ] [ Lista de referencias ]
  4. Chinn S., Caldwell W., Gritsenko K. Patogénesis de la fibromialgia y actualización de las opciones de tratamiento. actual Dolor Dolor de cabeza Rep. 2016; 20:25. doi: 10.1007/s119 16-016-0556-x. [ PubMed ] [ CrossRef ] [ Google Scholar ] [ Lista de referencias ]
  5. Gerdle B., Bjork J., Coster L., Henriksson K., Henriksson C., Bengtsson A. Prevalencia del dolor generalizado y asociaciones con el estado laboral: un estudio de población. Musculoesqueleto BMC. Desorden. 2008; 9 :102. doi: 10.1186/ 1471-2474-9-102. [ Artículo gratuito de PMC ] [ PubMed ] [ CrossRef ] [ Google Scholar ] [ Lista de referencias ]
  6. Bennett RM, Jones J., Turk DC, Russell IJ, Matallana L. Una encuesta en Internet de 2596 personas con fibromialgia. Musculoesqueleto BMC. Desorden. 2007; 8:27. [ Artículo gratuito de PMC ] [ PubMed ] [ Google Scholar ] [ Lista de referencias ]
  7. Staud R., Vierck CJ, Cannon RL, Mauderli AP, Price DD Sensibilización anormal y suma temporal del segundo dolor (wind-up) en pacientes con síndrome de fibromialgia. Dolor. 2001; 91 :165–175. doi: 10.1016/S0304-3959(00)00432-2. [ PubMed ] [ CrossRef ] [ Google Scholar ] [ Lista de referencias ]
  8. F. Laroche. Aparato locomotor, 2014-06-01, Volumen 47, Número 2, Páginas 1-9, [Elsevier Masson SAS]
  9. Wolfe F., Clauw DJ, Fitzcharles MA, Goldenberg DL, Hauser W., Katz RL, Mease PJ, Russell AS, Russell IJ, Walitt B. 2016 Revisiones de los criterios de diagnóstico de fibromialgia 2010/2011. Semin. Artritis Rheum. 2016; 46 :319–329. doi: 10.1016/j. semarthrit.2016.08.012. [ PubMed ] [ CrossRef ] [ Google Scholar ] [ Lista de referencias ]
  10. National Pain Foundation – http://nationalpainfoundation. org/articles/ 849/facts-and-statistics Access March 17, 2011.
  11. Siracusa R, Paola RD, Cuzzocrea S, Impellizzeri D. Fibromyalgia: Pathogenesis, Mechanisms, Diagnosis and Treatment Options Update. Int J Mol Sci. 2021;22(8):3891. Published 2021 Apr 9. doi: 10.3390/ijms22083891
  12. Wolfe F., Ross K., Anderson J., Russell IJ, Hebert L. Prevalencia y características de la fibromialgia en la población general. Artritis Rheum. 1995; 38 :19–28. doi: 10.1002/art.1780380104. [ PubMed ] [ CrossRef ] [ Google Scholar ] [ Lista de referencias ]
  13. McBeth J., Mulvey MR Fibromialgia: Mecanismos e impacto potencial de los criterios de clasificación acr 2010. Nat. Rev. Reumatol. 2012; 8 :108–116. doi: 10.1038/ nrrheum.2011.216. [ PubMed ] [ CrossRef ] [ Google Scholar ] [ Lista de referencias ]
  14. Branco JC, Bannwarth B, Failde I, et al. Prevalencia de la fibromialgia: una encuesta en cinco países europeos. Semin Artritis Rheum. 2010; 39 :448–453. [ PubMed ] [ Google Scholar ] [ Lista de referencias ]
  15. Marques AP, Santo ASDE, Berssaneti AA, Matsutani LA, Yuan SLK. Prevalence of fibromyalgia: literature review update. Rev Bras Reumatol Engl Ed. 2017 Jul-Aug;57(4):356-363. English, Portuguese. doi: 10.1016/j.rbre.2017.01.005. Epub 2017 Feb 8. PMID: 28743363.
  16. Bradley LA. Fisiopatología de la fibromialgia. Soy J Med. 2009; 122 :0–30. [ Artículo gratuito de PMC ] [ PubMed ] [ Google Scholar ] [ Lista de referencias ]
  17. Wolfe F, Smythe HA, Yunus MB, et al. Los criterios del American College of Rheumatology de 1990 para la clasificación de la fibromialgia. Informe del Comité de Criterios Multicéntrico. Artritis Rheum. 1990; 33 :160–172. [ PubMed ] [ Google Scholar ] [ Lista de referencias ]
  18. Ablin JN, Sarzi-Puttini P. El Segundo Congreso Internacional de Controversias en Fibromialgia. https://www.clinexprheumatol.org/abstract.asp?a=15388 Clin Exp Rheumatology. 2020; 38 :105–130. [ PubMed ] [ Google Scholar ] [ Lista de referencias ]
  19. Banfi G, Diani M, Pigatto PD, Reali E. Subpoblaciones de células T en la fisiopatología de la fibromialgia: evidencias y perspectivas. Int J Mol Sci. 2020; 21 :1186. [ Artículo gratuito de PMC ] [ PubMed ] [ Google Scholar ] [ Lista de referencias ]
  20. Bazzichi L, Giacomelli C, Consensi A, Giorgi V, Batticciotto A, Di Franco M, Sarzi-Puttini P. Revisión de un año 2020: fibromialgia. https://www.clinexprheumatol. org/abstract.asp?a=15345 Clin Exp Rheumatology. 2020; 38 :3–8. [ PubMed ] [ Google Scholar ] [ Lista de referencias ]
  21. Arnold L.M., Clauw D.J., McCarberg B.H., FibroCollaborative Improving the recognition and diagnosis of fibromyalgia. Mayo Clin. Proc. 2011;86:457–464. doi: 10.4065/mcp.2010.0738. [PMC free article] [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] [Ref list]
  22. Goldenberg DL., MD. Clinical manifestations and diagnosis of fibromyalgia in adults. 2022 [ Uptodate.] Section Editor — Pain Disorders in Rheumatology
  23. Wolfe F., Hauser W. Diagnóstico de fibromialgia y criterios de diagnóstico. Ana. Medicina. 2011; 43 :495–502. doi: 10.3109/078 53890.2011.595734. [ PubMed ] [ CrossRef ] [ Google Scholar ] [ Lista de referencias ]
  24. Wolfe F. Nuevos criterios del colegio americano de reumatología para la fibromialgia: un viaje de veinte años. Res. para el cuidado de la artritis. 2010; 62 :583–584. doi: 10.1002/acr.20156. [ PubMed ] [ CrossRef ] [ Google Scholar ] [ Lista de referencias ]
  25. Arnold LM, Bennett RM, Crofford LJ, et al. Criterios diagnósticos de la AAPT para la fibromialgia. J Dolor 2019; 20:611.
  26. Raffaeli W., Malafoglia V., Bonci A., Tenti M., Ilari S., Gremigni P., Iannuccelli C., Gioia C., Di Franco M., Mollace V., et al. Identificación de células b mor-positivas como posible biomarcador innovador (linfomarcador mu) para el diagnóstico de dolor crónico en pacientes con enfermedades de fibromialgia y osteoartritis. En t. J. Mol. ciencia 2020; 21:15. doi: 10.3390/ijms21041499. [ Artículo gratuito de PMC ] [ PubMed ] [ CrossRef ] [ Google Scholar ] [ Lista de referencias ]
  27. Hackshaw KV, Aykas DP, Sigurdson GT, Plans M., Madiai F., Yu LB, Buffington CAT, Giusti MM, Rodriguez-Saona L. Huella digital metabólica para el diagnóstico de fibromialgia y otros trastornos reumatológicos. J. Biol. química 2019; 294 :2555–2568. doi: 10.1074/jbc. RA118.005816. [ Artículo gratuito de PMC ] [ PubMed ] [ CrossRef ] [ Google Scholar ] [ Lista de referencias ]
  28. Thorpe J., Shum B., Moore RA, Wiffen PJ, Gilron I. Farmacoterapia combinada para el tratamiento de la fibromialgia en adultos. Sistema de base de datos Cochrane. Rev. 2018:2. doi: 10.1002/14651858. CD010585.pub2. [ Artículo gratuito de PMC ] [ PubMed ] [ CrossRef ] [ Google Scholar ] [ Lista de referencias ]
  29. Mease PJ, Seymour K. Fibromyalgia: ¿Debería el paradigma de tratamiento ser monoterapia o farmacoterapia combinada? actual Dolor Dolor de cabeza Rep. 2008; 12 :399–405. doi: 10.1007/s11916-008-0068-4. [ PubMed ] [ CrossRef ] [ Google Scholar ] [ Lista de referencias ]
  30. Kwiatek R. Tratamiento de la fibromialgia. agosto Prescr. 2017; 40 :179–183. doi: 10.18773/austprescr. 2017.056. [ Artículo gratuito de PMC ] [ PubMed ] [ CrossRef ] [ Google Scholar ] [ Lista de referencias ]
  31. Goldenberg DL., MD. Initial treatment of fibromyalgia in adults. 2022 [ Uptodate.] Section Editor — Pain Disorders in Rheumatology
  32. Atzeni F, Alciati A, Salaffi F, et al. La asociación entre el índice de masa corporal y la gravedad de la fibromialgia: datos de una encuesta transversal de 2339 pacientes. Rheumatol Adv Práctica 2021; 5:rkab015.
  33. Clauw D.J.: Fibromyalgia: a clinical review. JAMA 2014; 311: pp. 1547-1555.
  34. Wilson B., Spencer H., Kortebein P.: Exercise recommendations in patients with newly diagnosed fibromyalgia. PM R 2012; 4: pp. 252-255.
  35. Arnold L.M., Clauw D.J., Dunegan L.J., Turk D.C.: A framework for fibromyalgia management for primary care providers. Mayo Clin Proc 2012; 87: pp. 488-496.
  36. Timothy Sowder MD, Jeffrey Michael Foster DO y Andrea L. Nicol MD, MSc Conn’s Current Therapy 2022, 972-975
  37. Bidonde J, Busch AJ, Webber SC, et al. Entrenamiento de ejercicios acuáticos para la fibromialgia. Base de datos Cochrane Syst Rev 2014; :CD011336.
  38. Wang C, Schmid CH, Fielding RA, et al. Efecto del tai chi versus ejercicio aeróbico para la fibromialgia: ensayo controlado aleatorio de efectividad comparativa. BMJ 2018; 360:k851.
  39. Gavilan-Carrera B, Safe-Jimenez V, Estevez-Lopez F, et al. Asociación de la actividad física y el tiempo sedentario medidos objetivamente con la calidad de vida relacionada con la salud en mujeres con fibromialgia: El proyecto al-Ándalus. J Sports Health Sci 2019; 8:258.
  40. Häuser W., Walitt B., Fitzcharles M., Sommer C.: Review of pharmacological therapies in fibromyalgia syndrome. Arthritis Res Ther 2014; 16: pp. 201.
  41. [La relación entre los factores psicológicos y el comportamiento de búsqueda de atención médica en pacientes con fibromialgia] Güleç H, Sayar K, Yazici Güleç M. https://pubmed.ncbi. nlm.nih.gov/17364265/ Turk Psikiyatri Derg. 2007; 18 :22–30. [ PubMed ] [ Google Scholar ] [ Lista de referencias ]
  42. Evaluación del uso de analgésicos recomendados por las guías entre pacientes con fibromialgia recién diagnosticada. Halpern R, Shah SN, Cappelleri JC, Masters ET, Clair A. Pain Pract. 2016; 16 :1027–1039. [ PubMed ] [ Google Scholar ] [ Lista de referencias]
  43. Qureshi AG, Jha SK, Iskander J, et al. Diagnostic Challenges and Management of Fibromyalgia. Cureus. 2021;13(10):e18692. Published 2021 Oct 11. doi: 10.7759/cureus.18692
  44. Combinación de pregabalina con duloxetina para la fibromialgia: un ensayo controlado aleatorio. Gilron I, Chaparro LE, Tu D, et al. Dolor. 2016; 157 :1532–1540. [ PubMed ] [ Google Scholar ] [ Lista de referencias ]
  45. Bennett RM, Gatter RA, Campbell SM, et al. Una comparación de ciclobenzaprina y placebo en el tratamiento de la fibrositis. Un estudio controlado doble ciego. Artritis Rheum 1988; 31:1535.
  46. Una encuesta en Internet de 2.596 personas con fibromialgia. Bennett RM, Jones J, Turk DC, Russell IJ, Matallana L. BMC Trastorno musculoesquelético. 2007; 8:27. [ Artículo gratuito de PMC ] [ PubMed ] [ Google Scholar ] [ Lista de referencias]
  47. Moore A, Wiffen P, Kalso E. Fármacos antiepilépticos para el dolor neuropático y la fibromialgia. JAMA 2014; 312:182.
  48. Joanne Borg-Stein MD, Michelle E. Brassil MD y Haylee E. Borgstrom MD, MS. Fibromialgia. Manual de medicina física y rehabilitación, Capítulo 102, 555-559
  49. Shipley M. Dolor crónico generalizado y síndrome de fibromialgia. Medicamento. 2018; 46 :252–255. doi: 10.1016/j.mpmed. 2018.01.009. [ CrossRef ] [ Google Scholar ] [ Lista de referencias ]
  50. Timothy Sowder MD, Jeffrey Michael Foster DO y Andrea L. Nicol MD, Fibromyalgia. MSc Conn’s Current Therapy 2022, 972-975
  51. Goldenberg DL, MD. Treatment of fibromyalgia in adults not responsive to initial therapies 2022 [Uptodate] Section Editor — Pain Disorders in Rheumatology
  52. Mease PJ, Farmer MV, Palmer RH, et al. Milnacipran combinado con pregabalina en fibromialgia: un estudio aleatorizado y abierto que evalúa la seguridad y eficacia de agregar milnacipran en pacientes con respuesta incompleta a la pregabalina. Ther Adv Musculoskelet Dis 2013; 5:113.
  53. Gilron I, Chaparro LE, Tu D, et al. Combinación de pregabalina con duloxetina para la fibromialgia: un ensayo controlado aleatorio. Dolor 2016; 157:1532.
Twitter Facebook Pinterest LinkedIn WhatsApp
close

BOLETÍN DE NOVEDADES

Datos opcionales:

(En ocasiones enviamos información específica para una zona o categoría concreta)

Ver Política de Privacidad y Aviso legal

Su dirección de e-mail solo se utilizará para enviarle nuestra newsletter, así como información sobre las novedades de la revista y Editorial Ocronos. Puede utilizar el enlace integrado en la newsletter para cancelar la suscripción en cualquier momento.