Abdomen agudo obstructivo multifactorial de origen atípico en paciente adulto con neumonía por COVID: reporte de caso

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Multifactorial acute obstructive abdomen of atypical origin in an adult patient with COVID pneumonia; case report.

Incluido en la revista Ocronos. Vol. V. Nº 2–Febrero 2022. Pág. Inicial: Vol. V; nº2: 43-11

Autor principal (primer firmante): Alberto Daccach Plaza

Fecha recepción: 9 de Febrero, 2022

Fecha aceptación: 19 de Febrero, 2022

Ref.: Ocronos. 2022;5(2) 43-11

• Dr. Alberto Daccach-Plaza ¹ https://orcid.org/0000-0003-2284-8611;
• Dra. Carla Barciona-Simon ² https://orcid.org/0000-0001-8094-7381;
• Dr. David Grunauer-Santacruz ³ https://orcid.org/0000-0002-8371-7968;
• Dr. David Paguay-Quichimbo ⁴ https://orcid.org/0000-0003-4789-774;
• Dra. Jenny Loaiza-Veintimilla ⁵ https://orcid.org/0000-0002-1760-4674;
• Dra. María Quintanilla-Jarrin ⁵ https://orcid.org/0000-0002-5983-0223.

1. Director del programa de postgrado de Cirugía General, Universidad Espíritu Santo, Guayaquil, Ecuador.
2. Directora Hospitalaria del postgrado de Cirugía General, Hospital Luis Vernaza – Universidad Espíritu Santo, Guayaquil – Ecuador.
3. Médico Especialista en Cirugía General, Hospital Luis Vernaza, Guayaquil, Ecuador.
4. Estudiante del postgrado de Cirugía General, Hospital Luis Vernaza – Universidad Espíritu Santo, Guayaquil – Ecuador.
5. Médico Residente, Hospital del IESS del Sur de Quito, Quito – Ecuador.

Resumen

Introducción: Aproximadamente 1 billón de personas se encuentra infectados por el helminto Áscaris lumbricoides; afecta principalmente a niños y adultos en países de vías de desarrollo. La sintomatología por infecciones por Áscaris lumbricoides puede ser variada desde anemia, dolor abdominal, diarreas hasta obstrucción intestinal, colangitis, shock séptico, etc. Presentación de Caso.

Presentamos el caso de un paciente de 57 años que acude a la emergencia por datos de obstrucción intestinal y neumonía por COVID-19 sin otros hallazgos por lo que es sometido a laparotomía exploratoria encontrando un apelotonamiento de áscaris lumbricoides en íleon distal ocasionando una obstrucción intestinal, paciente cursa postoperatorio complejo sin complicaciones por lo que es dado de alta a los 12 días. Discusión: la obstrucción intestinal ocasionada por áscaris lumbricoides es una entidad muy rara en adultos en la actualidad con menor incidencia en el Ecuador, pero debe ser tenida en cuenta al encontrarnos en un país en vías de desarrollo.

Palabras clave: Obstrucción Intestinal, Áscaris lumbricoides, Laparotomía Exploratoria, Neumonía COVID-19

Abstract

Introduction: Approximately 1 billion people are infected by the helminth Ascaris Lumbricoides; it mainly affects children and adults in developing countries. The symptoms of Ascaris Lumbricoides infections can be varied from anemia, abdominal pain, diarrhea to intestinal obstruction, cholangitis, septic shock, etc. Case Presentation: We present the case of a 57-year-old patient who came to the emergency room due to data of intestinal obstruction and COVID-19 pneumonia without other findings, he underwent an exploratory laparotomy, finding a lumbricoides ascaris swarming in the distal ileum, causing an intestinal obstruction. The patient had a complex postoperative course without complications, so he was discharged after 12 days of hospitalization. Discussion: Intestinal obstruction caused by ascaris lumbricoides is a very rare entity in adults, currently with a lower incidence in Ecuador, but it must be considered when we are in a developing country.

Keywords: Intestinal Obstruction, Ascaris lumbricoides, Exploratory Laparotomy, Pneumonia COVID-19

Introducción

La parasitosis más frecuente de todas las helmintiasis es la producida por Áscaris lumbricoides. ¹ Se cree que aproximadamente un billón de la población mundial está infectado con este parasito y 60 000 personas fallecen anualmente por complicaciones de este helminto. ² La ascariasis presenta una mayor prevalencia en niños de países en vías de desarrollo, de manera especial en las regiones donde abunda la pobreza, el hacinamiento y la mala higiene ambiental. ³ La mayoría de los pacientes son asintomáticos con alteraciones de laboratorio. ¹ El diagnóstico se realiza por la combinación de exámenes de sangre, de heces y en ciertos casos por hallazgos radiológicos. ²

Las complicaciones suelen ocasionarse por la gran cantidad de parásitos adultos, debido a la gran cantidad de ingesta de huevos; dando lugar a complicaciones como obstrucción intestinal, colangitis obstrucción de la vía biliar, como la más común. ^1-3 En la gran mayoría de los pacientes, el tratamiento es médico con antihelmínticos, pero en ocasiones la resolución quirúrgica es necesaria. ³ Presentamos un caso de un paciente con diagnóstico de obstrucción intestinal por Áscaris lumbricoides proveniente del campo.

Caso clínico

Paciente de 57 años de edad, sin antecedentes patológicos personales ni quirúrgicos, residente en Babahoyo, que presenta hace 4 días cuadro clínico caracterizado por dolor abdominal de moderada intensidad que se localiza a nivel de epigastrio y se irradia a nivel de todos los cuadrantes, que posteriormente se intensifica a gran intensidad, se acompaña de náuseas que llega al vómito por varias ocasiones 4/24 horas, razón por la cual acude a hospital de Babahoyo de donde es transferido a nuestra casa de salud.

Al ingreso lúcido, orientado en tiempo, espacio y persona, hemodinámicamente estable, abdomen distendido, timpánico doloroso a la palpación de forma difusa, Rovsing +++, ruidos hidroaéreos ausentes, en exámenes de sangre no se observa leucocitosis ni neutrofilia, eosinófilos dentro de parámetros normales, procalcitonina negativa, lipasa en 103, PCR (Proteína C Reactiva) 48.62, por protocolo se toma hisopado nasal con PCR SARS-CoV-2 POSITIVO.

En tomografía de tórax de ingreso se observa bandas pleuro-parenquimatosas localizadas en segmentos basales de aspecto secuelar CO-RADS 1, presencia de escaso líquido pleural bibasal, TAC de Abdomen vesícula distendida con contenido homogéneo, riñón derecho con presencia de cálculo de 3 mm de densidad de 100 UH, localizada a nivel de los grupos caliciales inferiores, líquido interesa, ganglios pélvicos, pericólicos y pericaliciales de etiología inflamatoria, en tomografía de abdomen con contraste oral a las 12 horas de su ingreso se observa asas de intestino delgado bien distendidas con múltiples niveles hidroaéreos, edema interasa a nivel del tercio distal del íleon terminal, apéndice cecal aumentada de tamaño, con cambios inflamatorios, a su alrededor, mide 8 mm de diámetro transversal, paso continuo del medio de contraste hasta la ampolla rectal sin evidencia de fugas, líquido libre en cavidad abdominal.

A las 24 horas de su hospitalización es intervenido quirúrgicamente como laparotomía exploratoria encontrando asas intestinales dilatadas, líquido peritoneal de aspecto inflamatorio en moderada cantidad, apéndice retrocecal, catarral, líquido inflamatorio peri-apendicular, se realiza devanamiento intestinal encontrando a 10 cm de la válvula íleo-cecal, masa palpable intraluminal, por lo que se realiza enterotomía identificando cuerpos filiformes en intestino compatibles con múltiples Áscaris lumbricoides (Imagen 1); además encontramos en mismo sitio pólipo pediculado de aproximadamente de 3-4 cm de diámetro y se realiza exéresis de pólipo (Imagen 2), se realiza cierre de enterotomía en dos planos, se deja un drenaje Jackson-Pratt localizado a nivel de espacio recto-vesical y se realiza síntesis por planos.

Instauramos espirometría incentiva e iniciamos tratamiento antibiótico y antihelmíntico a base de metronidazol y ciprofloxacino, a los 3 días postquirúrgicos antiparasitario a base de albendazol, canaliza flatos a las 24 horas postquirúrgicas, deposición a las 72 horas, inicio de dieta cursando con distensión abdominal, en control tomográfico asas intestinales distendidas, cambios inflamatorios mesentéricos, peri viscerales, PCR en descenso sin observar leucocitosis ni neutrofilia, a los 6 días postquirúrgicas con débito de 20 cc de líquido seroso claro por drenaje abdominal se decide su retiro (Imagen 3), herida postquirúrgica en buen estado, retiro de puntos de sutura a piel a los 9 días, saturando 96% aire ambiente se indica su alta hospitalaria a los 12 días de su hospitalización; reporte histopatológico de pólipo intestinal lipoma submucoso con inflamación aguda ulcerada, apéndice cecal hiperplasia linforreticular. Paciente es dado de alta con consulta subsecuente a los 15 días y 2 meses sin alteraciones ni complicaciones postquirúrgicas.

Discusión

La incidencia de ascariasis es mayor en el grupo etario entre 2 y 10 años, disminuyendo significativamente luego de los 15 años. ⁴ Las complicaciones de la misma manera son más predominantes durante la infancia, debido al tamaño de los órganos y al tamaño de los áscaris adultos. ⁵

Describimos el caso clínico de una obstrucción intestinal por múltiples ovillos de A. lumbricoides en una persona de 57 años, condición no sólo infrecuente en personas adultas que en combinación con un pólipo intestinal lipomatoso.

Las complicaciones como obstrucción intestinal, obstrucción biliar, colangitis, hepatitis, absceso hepático, pancreatitis, apendicitis aguda y perforación intestinal son complicaciones que se producen debido al número de ejemplares intraluminales y a la migración de estos mismos. ^6-7

Al inicio la obstrucción intestinal por A. lumbricoides no fue considerada dentro del diagnóstico diferencial, debido a que no está dentro del grupo etario predominante y la presentación clínica del mismo. Aunque si analizamos de mejor manera al ser un paciente procedente de la zona rural de la costa ecuatoriana, ausencia de patologías previas, aparición subaguda del cuadro clínica y la falta de datos de laboratorio nos podrían haber encaminado a este diagnóstico.

El diagnostico sindrómico de abdomen agudo obstructivo se hizo mediante los hallazgos clínicos e imagenológicos. La edad y ausencia de cirugías previas hizo pensar en una posible obstrucción mecánica por neoplasia maligna, sin embargo, al no ser de aparición crónica nos hizo dudar del diagnóstico.

La terapéutica en la obstrucción intestinal por Áscaris lumbricoides es escalonada; inicialmente debe ser un tratamiento médico que si no conseguimos una mejoría se debería iniciar una terapéutica quirúrgica inmediato, lo que aumenta la morbimortalidad durante la hospitalización, que con suerte en nuestro paciente no aumento a pesar de requerir una laparotomía exploratoria de emergencia. ^8-9.

En caso de requerir tratamiento quirúrgico, la técnica dependerá de los hallazgos intraoperatorios que pueden variar desde una enterotomía para desobstruir la zona con el ovillo de áscaris hasta la resección intestinal en caso de necrosis intestinal o perforación. Siempre debemos observar si no encontramos helmintos en cavidad abdominal o dejamos durante la extracción manual en la enterotomía. ^10-11.

En nuestro paciente el hallazgo etiológico fue intraoperatorio, al encontrar el ovillo de áscaris y el pólipo lipomatoso pudimos resolver todo en un solo acto quirúrgico con tratamiento médico posterior. Obteniendo una evolución clínico quirúrgica favorable.

Actualmente se recomienda también la resolución endoscópica o colonoscópica para ciertos casos de obstrucción intestinal por áscaris lumbricoides, logrando la extracción de helmintos adultos para desobstruir al paciente y posteriormente dar tratamiento médico respectivo. ^6,9,11.

En nuestro paciente al tener el pólipo lipomatoso contribuyo a que la obstrucción requiera menor cantidad de helmintos en el ovillo, que complica al paciente al estar con un cuadro de Neumonía por SARS-CoV-2 pero por ser un paciente sin múltiples comorbilidades pudo tener un postquirúrgico satisfactorio.

Conclusiones

La obstrucción intestinal por ovillos de Áscaris lumbricoides debe considerarse siempre entre los diagnósticos diferenciales de obstrucción intestinal, en pacientes procedentes de áreas rurales o endémicas de esta parasitosis, que acuden a las salas de urgencias, indistintamente de la edad. El manejo de este debe considerarse de acuerdo al estado del paciente que puede abarcar desde tratamiento médico a quirúrgico.

Cumplimiento de normas éticas

Consentimiento informado: Este estudio es una revisión de historias clínicas retrospectiva. Se obtuvo el consentimiento informado por escrito de la paciente para la publicación de este caso y sus imágenes adjuntas.

Conflictos de intereses: Los autores no declaran ningún conflicto de interés.

Fuente de financiación: Recursos propios de los autores.

Contribución de los autores:

• Concepción y diseño del estudio: Alberto Daccach y Carla Barciona.
• Adquisición de datos: David Grunauer y David Paguay.
• Análisis e interpretación de datos: Jenny Loaiza y María Quintanilla.
• Redacción del manuscrito: David Paguay.
• Revisión crítica: Jenny Loaiza y María Quintanilla

Imágenes:

Imagen 1. Devanamiento de Áscaris Lumbricoides.

Imagen 2. Pólipo Lipomatoso que ocluye parcialmente la luz intestinal.

Imagen 3. Cicatriz postquirúrgica al dia 6 de retiro de drenaje.

Referencias

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