Autoras: Zoila Beatriz Heras Márquez, Arianna Lissette Loza Zamora, Karen Michelle Sinche Loarte, Michelle Madeleyne Salazar Bustamante, Janeth Andrea Cedillo Procel.
Resumen
La descripción de los pacientes que acuden con una obstrucción del intestino delgado se remonta al siglo III o IV a. de C., en el que Praxágoras creó una fístula entero cutánea para aliviar una obstrucción intestinal.
Las causas se las puede dividir enextraluminales, intrínsecas, intraluminales. En el caso de nuestro paciente la causa fue intraluminal por un bezoar.
Los bezoares son recolecciones muy compactas de material orgánico no digerible, que luego de ser ingerido, se acumulan con el tiempo en el estómago o intestino delgado
Las distintas denominaciones y clasificaciones de los bezoares obedecen al tipo de sustancia que los componen, existiendo fitobezoares, farmacobezoares, tricobezoares, bezoares a cuerpo extraño y lactobezoares
El caso aquí presentado se trata de un paciente de 15 años de edad de sexo masculino con antecedentes de Esquizofrenia, tricofagia hace aproximadamente dos años, acude al servicio de urgencias por cuadro clínico de 48 horas de evolución, caracterizado por vómitos de aspecto bilioso en número de seis, dolor abdominal de moderada intensidad de localización difusa, tipo retortijón.
En la laparotomía exploratoria se encontró un bezoar conformado por material plástico (cinta adhesiva), ligas, cabello y materia fecal.
Palabras clave: bezoares, material plástico, tricotilomania.
Introducción
Los bezoares son recolecciones muy compactas de material orgánico no digerible, que luego de ser ingerido, se acumulan con el tiempo en el estómago o intestino delgado. Son cuerpos extraños poco frecuentes compuestos por cabello, fibras vegetales, determinados minerales, goma laca e incluso, conglomerados de leche o algunos medicamentos. En ocasiones contienen fibras artificiales de muñecos, muebles o alfombras, o pelo de animales compactados que toman el molde del estómago o del intestino que los contiene. (Cruz, Ramírez, Ramos, & O´Farril, 2016)
Las distintas denominaciones y clasificaciones de los bezoares obedecen al tipo de sustancia que los componen, existiendo Fito bezoares (los más frecuentes, compuestos por fibras vegetales), farmacobezoares, tricobezoares, bezoares a cuerpo extraño y lactobezoares, estos últimos de exclusiva presentación en niños. (Anzieta, y otros, 2008)
Consideramos de interés comunicar el caso de un adolescente con una obstrucción intestinal por un bezoar de composición mixta (pelo, material platico y materia fecal) en u paciente con trastorno mental de base asociado a obstrucción intestinal, resuelto quirúrgicamente, por su baja incidencia, su potencial de gravedad, pudiendo llegar a ser fatal y constituir una emergencia quirúrgica. Se revisa la literatura en relación a esta patología.
Caso Clínico
Se trata de un paciente de 15 años de edad de sexo masculino con antecedentes de Esquizofrenia, tricofagia hace aproximadamente dos años, acude al servicio de urgencias por cuadro clínico de 48 horas de evolución, caracterizado por vómitos de aspecto bilioso en número de 6, dolor abdominal de moderada intensidad de localización difusa y tipo retortijón.
En la anamnesis dirigida, el paciente no refería episodios previos similares, refiere que no expulsa gases ni ha realizado la deposición hace 48 horas.
Al examen físico destacó mucosas orales semihúmedas, abdomen distendido doloroso a la palpación en hemi-abdomen superior, ruidos hidroaéreos disminuidos. En los estudios complementarios destacaron leucocitos de 13.60, linfocitos 14,3%, neutrófilos 74,4%, hemoglobina 15,1 mg/dl, hematocrito 44,0%, PCR de 48 mm/h, función hepática, pancreática y renal conservada.
Valorado en el área de emergencia se decide su ingreso al área de observación y colocación de sonda nasogástrica en la cual se evidencia debito fecaloide.
En los exámenes de imagen la ecografía no reporto hallazgos concluyentes por lo que se decidió realizar estudio tomográfico que muestra la presencia de cuerpo extraño en intestino delgado a nivel del mesogástrico y epigastrio lugar donde a la palpación paciente refería el dolor.
Ante el cuadro clínico característico de abdomen agudo obstructivo y conociendo el antecedente de su salud mental además del antecedente de tricofagia de dos años de evolución, el servicio de cirugía decide realizar laparotomía exploratoria y se encuentra los siguientes hallazgos: liquido peritoneal 300 centímetros; a 1 metro de la válvula ileocecal una obstrucción de aproximadamente 15cm conformada por material plástico, cabello, hilos, ligas y materia fecal (figura 1 y 2); y apéndice cecal inflamada con presencia de cabello en su interior y fecalito impactado.
| Figura 1 |
| Figura 2 |
Figura 1 y 2. Se observa una obstrucción de aproximadamente 15 en íleon, conformada por material plástico, cabello, hilos, ligas y materia fecal.
Discusión
La descripción de los pacientes que acuden con una obstrucción del intestino delgado se remonta al siglo iii o iv a. de C., en el que Praxágoras creó una fístula entero cutánea para aliviar una obstrucción intestinal.
Las causas de la obstrucción en el intestino delgado se pueden dividir en tres categorías principales:
- Obstrucción por causas extraluminales, como adherencias, hernias, carcinomas y abscesos.
- Obstrucción intrínseca de la pared intestinal (p. ej., tumores primarios).
- Obstrucción intraluminal (p. ej., cálculos biliares, enterolitos, cuerpos extraños y bezoares).
Nuestra discusión se basará en la obstrucción intestinal por bezoares en un paciente con antecedentes de enfermedad psiquiátrica, teniendo como particularidad que la composición fue mixta y no de un solo material como es el caso de fitobezoares, tricobezoares, farmacobezoares.
El termino bezoar se deriva de las palabras badzher del árabe, del turco panzehir, del persa padzhar y del hebreo beluzzar, que significan antiveneno. Se creía que los bezoares, que eran obtenidos de los animales, tenían poderes curativos. Históricamente, se tiene información de esta entidad desde el siglo II y III A.C. En el siglo XII A.C., a la piedra bezoar obtenida del estómago de una cabra se le atribuyó propiedades medicinales y fue empleada para tratar diversas enfermedades, como la epilepsia, la disentería, la peste y la lepra, hasta inicios del siglo XVIII. Fue tal su valoración que una de estas piedras forma parte de las joyas de la corona de la Reina Isabel I. En 1779, Baudaman publicó el primer caso, y la primera intervención quirúrgica fue realizada por Schonbern, en 1883. (Loja, Alvizuri, & VILCA, 2003)
La presentación como abdomen agudo quirúrgico secundaria a oclusión intestinal es muy rara, alrededor del 1%, dado que sigue un curso insidioso y progresivo. Además, el cuadro clínico puede acompañarse de hiporexia, pérdida de peso, disfagia y hemorragias digestivas secundarias a úlceras por decúbito o incluso perforación. Rara vez es posible reconocer estos materiales en el vómito o en la deposición. La presencia de bezoares se asocia a complicaciones como ulceraciones, perforación, intususcepción y obstrucción, con una mortalidad cercana al 30%. (Cruz, Ramírez, Ramos, & O´Farril, 2016)
Siendo la más frecuentes la obstrucción intestinal por la progresión del bezoar a lo largo del tubo digestivo. Para el diagnóstico, el método de imagen de elección es la TAC abdominal tiene una sensibilidad del 81% a 96% y una especificidad de 96% para establecer el diagnóstico, además, permite diferenciar el bezoar de una neoplasia, e indica su tamaño, forma y localización, el diagnóstico se basa en encontrar dilatación y aumento en el calibre de las asas (> 2,5 cm) por encima del punto de transición. Con esta técnica puede observarse la imagen característica y patognomónica de una masa intraluminal con patrón moteado de gas y partes blandas, asociada a dilatación del tracto intestinal proximal a la masa y colapso del intestino distal. (Molina, y otros, 2010)
Con respecto a nuestro paciente los estudios de laboratorio y el ecográfico no fueron concluyentes para llegar al diagnóstico, el estudio tomográfico fue el que confirmo el diagnostico encontrándose los típicos hallazgos descritos en la literatura.
El tratamiento de los bezoares de intestino delgado mayoritariamente es quirúrgico debido al alto índice de fracaso de los tratamientos endoscópicos. El tratamiento quirúrgico puede ser por laparotomía o laparoscopía. El abordaje laparoscópico debe seleccionarse en base a la localización del bezoar, el tamaño de éste, los antecedentes quirúrgicos del paciente y el probable de campo libre para manipular las asas dilatadas por la obstrucción. La dimensión de la distensión de asas puede incrementar el riesgo de perforación durante la manipulación laparoscópica. La laparoscopia se ha utilizado en la extracción de bezoares mediante realización de gastrostomías, machacamiento del mismo en la luz intestinal para manualmente ordeñarlo hasta el ciego o mediante la combinación con mini laparotomía para manualmente exteriorizar el sitio de oclusión y realizar la enterotomía. La resección intestinal queda reservada para cuando existen complicaciones tales como necrosis intestinal o gran incrustación del fitobezoar en la pared intestinal. (Cruz, Ramírez, Ramos, & O´Farril, 2016)
Con relación a nuestro paciente el tratamiento se realizó mediante laparotomía convencional debido a la dimensión de la obstrucción que fue de más de 15 cm.
La recurrencia se presenta en 14% a 20%, especialmente en pacientes con alteraciones psiquiátricas y con cirugía gástrica. Se recomienda seguimiento psiquiátrico para disminuir la frecuencia de recurrencias. (Anzieta, y otros, 2008)
El paciente permaneció por 5 días hospitalizado, con sonda nasogástrica por 3 días, durante su estancia hospitalaria evoluciono de forma favorable, al 5to día se indica el alta y seguimiento con cirugía y psiquiatría por consulta externa para evitar una recurrencia de dicho cuadro.
Conclusión
En conclusión, la obstrucción del intestino delgado por bezoares no es muy frecuente, en el caso de nuestro paciente con la particularidad de ser tipo mixto estar conformado por varios materiales inorgánicos la hace un caso muy interesante. El método diagnóstico de elección es la tomografía, con la ventaja que permite visualizar el bezoar y diferenciarlo de las neoplasias su desventaja es que no aporta información de la composición de una forma precisa como si lo hace la endoscopia. En este paciente se presentó como una obstrucción intestinal, lo que llevó a una laparotomía exploradora, encontrando a 1 metro de la válvula ileocecal una obstrucción de aproximadamente de 15 cm, conformada por material plástico, cabello, hilos, ligas y materia fecal; además un apéndice cecal inflamada con presencia de cabello en su interior y fecalito impactado. El seguimiento de estos pacientes y el tratamiento de las patologías de base permitirán disminuir su recurrencia en este caso el trastorno mental como lo es la esquizofrenia.
Bibliografía
Anzieta, J., Felmer, O., Gabrielli, M., Venturelli, F., Sánchez, G., & Torrijos, C. (2008). SCIELO. Obtenido de https://scielo.conicyt.cl/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S0034-98872008000800010
Cruz, J., Ramírez, C., Ramos, J., & O´Farril, M. (2016). Oclusión intestinal mecánica por fitobezoar. Obtenido de SCIELO: http://scielo.sld.cu/pdf/cir/v55n1/cir07116.pdf
Loja, D., Alvizuri, J., & VILCA, M. (2003). Anales de la Facultad de Medicina DE la Universidad Nacional Mayor de San Marcos. Obtenido de http://www.scielo.org.pe/pdf/afm/v64n1/a10v64n1.pdf
Molina, M., Navarro, J., García, M., Civera, F., Ampudia, J., Real, T., & Carmena, R. (2010). Elsevier. Obtenido de https://www.elsevier.es/es-revista-avances-diabetologia-326-articulo-obstruccion-intestinal-aguda-por-bezoar-S1134323010640082